2023原发性醛固酮增多症：诊断和治疗（全文）.docx

《2023原发性醛固酮增多症：诊断和治疗（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023原发性醛固酮增多症：诊断和治疗（全文）.docx（36页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023原发性醛固酮增多症：诊断和治疗（全文）疾病概述原发性醛固酮增多症是继发性高血压的常见原因，与心血管疾病并发症发生率过高有关。原发性醛固酮增多症诊断不足，因为多数没有特异的、易识别的特征，临床医生对该病认识不足。诊断检查是一个多步骤过程，包括：筛查、确诊/试验区分单侧和双侧形式以进行治疗管理。肾上腺静脉采血（AVS）是可靠的亚型识别的关键，但在具有特定特征的患者中可绕过该方法。对于单侧疾病，手术提供治愈可能性，完全腹腔镜单侧肾上腺切除术是多数指南推荐的治疗选择。双侧型主要采用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。治疗目的是使血压和醛固酮分泌过多恢复正常（或阻断醛固酮的作用）,主要目标是减少相关合并症

2、，提高生活质量和降低死亡率。原发性醛固酮增多症的及时诊断和靶向治疗策略的使用可减轻醛固酮特异性靶器官损害，合理的患者管理可以优化结局。原发性醛固酮增多症是由单侧产生醛固酮的腺瘤或双侧肾上腺增生引起的一种二元分类疾病，而分子组织病理学的进展对原发性醛固酮增多症的传统概念提出挑战。在大多数腺瘤中，体细胞突变驱动自主醛固酮生成。在醛固酮生成腺瘤附近的结节性病变和双侧疾病患者中已发现许多相同的突变。此外，种系突变引起罕见的家族性醛固酮增多症(家族性醛固酮增多症1-4型)。对家族性醛固酮增多症疑似病例的遗传形式进行遗传检测，可避免对阳性患者进行繁琐的诊断检查。肾素-血管紧张素-醛固酮系统简介及概述动脉性

3、高血压是导致早发死亡的主要原因，影响全球超过14亿成年人Circu1ation2016;134:441-50高血压导致7.0%的全球残疾调整生命年(disabi1ity-adjusted1ife-years)1ancet2012;380:2224-60o肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)对血浆钠浓度、血容量和平均动脉血压的稳态至关重要。RAAS是一个分层级联反应体系(图1A):从肾的肾小球旁细胞产生肾素开始。肾灌注减少、肾小管钠浓度低以及中枢1肾上腺素能受体介导的交感神经系统激活刺激肾素释放。肾素通过将血管紧张素原转化为血管紧张素I来调节RAAS的限速步骤血管紧张素I被肺和肾内皮中的血管

4、紧张素I转化酶激活形成血管紧张素II（血管力口压八的VaSoPreSSOroctapeptide血管紧张素II触发肾上腺皮质外区(球状带)醛固酮的释放，并作用于肾单位，增加钠和水的重吸收。RAAS抑制是血压管理的基石,其中血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体阻断剂(ARBS)和盐皮质激素受体拮抗剂在RAAS级联的不同水平上阻断RAASCircRes2015;116:960-75o原发性醛固酮增多症最早由JerOmeConn在1954年描述)J1abC1inMed1955;45:3-17,是由于不依赖于肾素和血管紧张素II的醛固酮过度产生，并导致肾小管钠重吸收增加和容量扩张，从而导致

5、高血压和低钾血症(图1b)。氯化钠输送至肾小球旁器以及血压的升高导致肾素被抑制。因此，醛固酮与肾素的比值(ARR)升高。即使肾素被抑制，原发性醛固酮增多症中的醛固酮分泌仍保持升高、自主性，且与血容量和血压不相称的高水平。醛固酮过量与心血管并发症发生率和死亡率过高有关【Physio1Rev2016;96:1327-84o原发性醛固酮增多症是继发性高血压中最常见的可能治愈的形式，推荐用于筛查的各类患者约占高血压人群的50%o然而，目前估计只有不到1%的原发性醛固酮增多症患者在其一生中接受了筛查和治疗JHypertens2016;34:2253-57;JAMASurg2023;156:541-49;

6、AnnInternMed2023;174:289-97JC1inEndocrino1Metab2023;106:e3603-10.生理调节(A)。原发性醛固酮增多症调节异常(B)。ACE=血管紧张素转换酶。ARR=醛固酮-肾素比值。以下概述原发性醛固酮增多症及其特征，以及如何进行筛查、确诊和分型。在没有明确可行且获益的进展之前，本文仍主要介绍当前治疗标准，但会反映有争议的领域和不确定性领域。原发性醛固酮增多症的流行病学更详细的内容可参阅：临床实践I2023原醛症的诊治：现实和挑战之一公共卫生问题?*原发性醛固酮增多症一度被认为是罕见的，但现在被认为是高血压最常见的继发性形式或内分泌高血压。AR

7、R作为一种筛查试验的引入及其在越来越多的高血压患者中应用，使得原发性醛固酮增多症的检出率显著增加ArchInternMed1981;141:1589-93o尤其是在血钾正常的患者中。大多数研究报告高血压患者中原发性醛固酮增多症的患病率在5%-15%之间，其中大多数患者为正常血钾JC1inEndocrino1Metab2004;89:1045-50;JAmCo11Cardio12006;48:2293-300o然而，研究表明原发性醛固酮增多症或醛固酮生成失调可能比高血压患者中目前所认为的患病率更为常见【AnnInternMed2023;173:10-20;JC1inEndocrino1Metab

8、2015;100:2857-64o但由于使用不同的诊断方法和切点以及所检查队列存在选择性，不同研究报告的患病率差异较大(表Do数据为n/N(%)、中位值(范围)或中位值(95%CI)原发性醛固酮增多症的患病率随着高血压的严重程度而增加。在难治性高血压患者中，患病率在113%至291%之间（表1）。在这些研究中有时因临床需要而继续服用影响醛固酮和肾素浓度的降压药物，这使人们对每种个体情况下的诊断准确性产生一些怀疑，有可能存在潜在的原醛症检测过度或检测不足。然而，据报道盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯/依普利酮）在降低难治性高血压患者队列中的血压方面尤其有效JC1inEndocrino1Metab2

9、023;105:dgz293,这从侧面支持此类难治性高血压中原醛症的高患病率。值得注意的是原醛症的高患病率在另两类人群也有报告（表1）：高血压伴房颤JHypertens2023;38:332-39高血压伴糖尿病患者EndocrJ2013;60:967-76;JC1inEndocrino1Metab2023;105:dgz293在FraminghamOffspringStudy（弗雷明汉心脏研究的后代队列研究）中血压正常个体，随访4年期间的血压升高和高血压的意外发生与醛固酮和ARR升高呈正相关，与肾素呈负相关，正如在醛固酮分泌自主的情况下所预期的那样【Hypertension2007;49:84

10、6-56o原醛症的合并症原醛症中的醛固酮过量与心脏、血管、脑和肾脏上的有害效应有关，其作用部分独立于由过度醛固酮增多症所决定的血压升高。这些效应与高血压不同，器官损伤程度不成比例，可导致：左心室肥大、纤维化和舒张功能障碍【Hypertension2008;52:529-34;Hypertension2016;67:1309-20;JAmHeartAssoc2019;8:e013263;1ancetDiabetesEndocrino12018;6:41-50动脉内膜-中膜增厚增加、动脉硬化、动脉壁炎症和内皮功能障碍JHypertens2008;26:2399-405;JC1inHypertens

11、(Greenwich)2019;21:932-41;IntJMo1Sci2019;20:5214;JC1inEndocrino1Metab2023;105:e1967-80肾超滤、蛋白尿，以及肾小球硬化JAMA2006;295:2638-45;JHypertens2023;38:3-12o从病理生理上，醛固酮过量还可能有如下联系：与胰岛素敏感性和分泌减少有关JC1inEndocrino1Metab2019;104:3192-202;Hypertension2023;75:1251-59与代谢综合征和2型糖尿病的较高发生率有关【1ancetDiabetesEndocrino12018;6:41-

12、50o脂肪细胞衍生因子可刺激醛固酮的产生，这为肥胖、代谢改变和醛固酮增多症之间的恶性循环提供基础Circu1ation2015;132:2134-45o肥胖也可能是原醛症和阻塞性睡眠呼吸暂停之间的常见病理生理联系:睡眠呼吸暂停的严重程度可能因醛固酮介导的液体潴留而恶化，并通过原醛症治疗而改善JHumHypertens2017;31:561-67Jo因此，与血压相似的原发性高血压患者相比，原醛症患者的卒中、心肌梗死、心力衰竭、房颤和肾功能恶化的发生率要高得多【1ancetDiabetesEndocrino12018;6:41-50;JHypertens2023;38:3-12;Hypertens

13、ion2018;71:530-37o通过肾上腺切除术对单侧原醛症进行特异性治疗，以及通过盐皮质激素受体拮抗剂治疗对双侧原醛症进行特异性治疗，可以成功逆转心血管、脑血管和肾脏并发症的过度风险【1ancetDiabetesEndocrino12018;6:51-59hypertension2018;72:658-66JAMACardio12018;3:768-74o当肾素在普通成人人群中受到抑制时，醛固酮浓度升高与全因死亡率增加相关Hypertension2023;76:113-20在心血管系统外，醛固酮过量还与血清钙较低和尿钙排泄较高相关，从而导致甲状旁腺激素的产生增加【Metabo1ism20

14、14;63:20-31f导致骨质疏松症患病率和骨折风险增加JBoneMinerRes2017;32:743-52o这些观察结果强调了早期和系统检测原醛症患者、以实施有效手术或药物治疗的重要性，从而有机会预防或逆转这一特定的继发性高血压患者群体中的过度血管事件和死亡率【Hypertension2012;60:618-24o原醛症筛查更详细的信息可见链接：临床实践I2023原醛症的诊治：现实和挑战之四筛查和确诊？*谁应该接受筛查？现有指南所推荐的筛查对象包括JC1inEndocrino1Metab2016;101:1889-916;JHypertens2023;38:1919-28:中度至重度高血

15、压患者高血压伴自发性或利尿剂诱导的低钾血症肾上腺意外瘤无结构性心脏病时的房颤早发性高血压或年轻时（40岁）中风家族史的患者原醛症患者的所有一级高血压亲属均可作为筛查对象一些研究人员鉴于这种疾病的高患病率和报告的特定手术或药物治疗的获益，建议对所有高血压患者进行筛查【NatC1inPractNephro12007;3:582-83o起始降压药物治疗前的筛查，避免了这些药物对肾素和醛固酮浓度的潜在混杂效应，并允许更早开始特定治疗，这已被证明是实现获益的主要决定因素AnnSurg2008;247:511-18】（CK注：我国近期的共识也基于国内的研究有类似的推荐）。应如何对患者进行筛查？血浆ARR测

16、定是目前最流行的原醛症筛查方法。各种药理学和生理学因素均可导致ARR的假阳性和假阴性Hypertension2002;40:897-902;HormMetabRes2012;44:170-76oB-阻断剂、可乐定、-甲基多巴和非苗体抗炎药容易引起假阳性。如果使用直接肾素浓度（而非血浆肾素活性）计算ARR,含有雌激素和激素治疗的口服避孕药也可能导致假阳性。利尿剂（包括保钾利尿剂）、ACE抑制剂、ARB和选择性5-羟色胺受体抑制剂可能导致假阴性。在疑似原醛症的患者中，如果高血压未得到控制，可在特定患者中进行筛查，无需停用任何药物。在这种情况下，检测阳性患者将避免洗脱（药物影响）所需的潜在不安全时期。