放置尿管知情同意书1-1-5.docx

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1、放置尿管知情同意书患者姓名：病历号：年龄：床号：性别：目前诊断及根据：拟行治疗方案：放置尿管风险告知部分：患者因尿潴留/尿失禁/留取超负荷运转尿标本/或其他化验检查需进行导尿或留置导尿。但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：导尿过程中：1 .一次放置尿管不成功，需反复放置，可能损伤尿道黏膜。2 .血尿。3 .疼痛。尿管留置期间：1感染。4 .尿道损伤，出血。5 .气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。6 .尿道狭窄。7 .尿液自尿道口溢出。8 .腹痛及异物感。9 .尿管过敏尿道口红肿、疼痛。拔尿管时：1 .拔管困难。2 .拔

2、管后尿道疼痛。3 .拔管后尿道出血。医生签字：操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。4 .在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人人作为家属签字。此时本知情同意书依患者同代理人签署的患者授权书的存在而生效。