护理不良事件模板（2023年)7-13-16.docx

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1、XX护理单元2023年不良事件目录序号发生日期者名患姓年龄性别住院号事件名称型例典案12023.2.29去三25JFXXXXXX糖尿疝瘪*中逮鼐人公足部曲现2窈压力腿预伤22023.4.8享皿72*XXXXXX虎外哪人公尾部2期压力雌损伤32023.5.845XXXXXX42023625林二78JFXXXXXX4XX护理单元不良事件讨论记录事件题目发生时间（时间具体到分钟）发生地点上报人系统上报时间（时间具体到分钟）通知护士长人员及时间（时间具体到分钟）患者基本信息（患者姓名、性别、年龄、主要诊断、入院/入科时间）讨论时间（时间具体到分钟）讨论地点主持人事件经过要求：1需写明患者的基本信息：包

2、括患者姓名、性别、年龄，入院/入科日期、主要诊断、与本次事件发生有关的现病史、既往史、阳性体征、阳性化验检查结果等2.详细描述事件发生始末（包括人、时、地、如何发生,，同时利用“叙事时间表”、“时间表”、“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。利用“脑力激荡法”、“书面脑力激荡”、“名目团体法”、“差异分析”等工具来确认要讨论的问题讨论分析发言人(讨论过程应多人发言，职称从低到高，并记录发言人职称，最后护士长针对大家的发言进行总结或补充，包括对原因分析及整改措施进行总结汇总，若一页不够，可以写到下一页。)知识拓展：案例分析需注意的要点主要有：(1)重视讨论前案例的阅读与思考(2)相关知识

3、、文献学习(3)围绕案例的中心线索，切人主题(4)注意案例材料中深层次信息发掘(5)分析结论要有客观依据(6)讨论要有深度与广度(7)注意记录学习心得。追踪记录(包括科室护士长和片区护士长追踪，追踪次数视追踪情追踪时间追踪人追踪人职称追踪结果况而定）参加人员参加人员签到表（护理人员）层级姓名签名备注备注的内容为讨论人员的职称，如护士长、总带教、核心质控员等，若为自学人员，请在备注注明自学,并填写自学的时间并签名N1张三袍三总褶激N2李四产假N3张玲初岭护士机N3李芳慎班2023.07.U商学有芳参加人员签到表（相关人员）科室姓名职称签名备注本科室李强主治医师李强特检科张三技师张三副主任药学部李

4、四主任药师主任XXXXXXX护理单元典型不良事件讨论分析题目：XXXX不良事件分析一、事件经过要求：1 .需写明患者的基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、入院/入科日期、主要诊断、与本次事件发生有关的现病史、既往史、阳性体征、阳性化验检查结果等。2 .详细描述事件发生始末（包括人、时、地、如何发生，同时利用“叙事时间表”、“时间表”、“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。利用“脑力激荡法”、“书面脑力激荡”、“名目团体法”、“差异分析”等工具来确认要讨论的问题。二、原因分析（一）分析方法选择1不良事件常用的分析模型：瑞士奶酪模型、ViCent患者安全因素框架、SHE1.EDrr等。2

5、.不良事件常用的分析方法：根本原因分析法（RCA）,失效模式、效用分析等。3 .不良事件常用的分析工具：五问法、鱼骨图、流程图等。（二）要求：选择合适的分析方法及工具进行不良事件原因分析，将根本原因/主要原因进行归纳小结。示例（一）采用五问法/鱼骨图法进行原因分析附五问法流程图或鱼骨图（二）原因分析小结三、整改措施采用PDCA方法针对根本原因/主要原因制定整改措施。示例采用PDCA方法制定整改措施P（计划阶段）1.23D（实施阶段）1.23C（检查）1.2.3.A.（小结）1.2.3.四、追踪评价（一）总体要求1 .追踪评价内容包括本次事件的影响；相关人员对此次事件的熟知情况；新修订的制度、流

6、程掌握及执行情况以及修订的背景；举一反三，有无违反以“患者为中心”的服务理念事件。2 .追踪评价方法（1）病例个体追踪：如患者追踪，即通过患者个案追踪地图实现着重检查。（2）系统追踪：对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用。3 .若不良事件给患者造成伤害，则采用病例个案追踪法；如同时有制度、流程、标准等的修订，则一并使用系统追踪法。若未对患者造成伤害，则使用系统追踪法。（二）护理单元追踪建议各护理单元对本科室发生的所有不良事件进行追踪，建议第一次追踪在不良事件发生后五天内完成，若需要后续追踪，则纳入周计划持续追踪，月度内完成全部追踪落实，追踪频次视不良事件追踪情况而定，要求追踪率

7、100%O（三）片区护士长追踪片区护士长对所辖片区典型不良事件进行追踪检查并记录，建议第一次追踪在不良事件发生后一周内完成，若需要后续追踪，则纳入质控计划，季度内完成全部追踪落实，追踪频次视不良事件追踪情况而定，要求追踪率100%O1 .查看病区不良事件管理档案，了解不良事件管理记录是否完善;各个环节的执行情况；原因查找是否正确；改进措施是否具体可行等。2 .与相关人员进行沟通：了解不良事件的管理过程。通过与护士交谈，了解不良事件讨论的实施情况；参与者意见是否如实反映；各项改进措施是否实施等。通过与住院患者、家属及陪护人员进行交流，询问患者的住院感受，从中了解系统改进的执行情况。3 .与管理者

8、进行沟通：了解不良事件管理过程中需要帮助解决的问题，及时予以指导，对于理解上的偏差及时进行纠正；询问各项改进措施的执行情况，并了解实施改进措施后的效果。4 .四查看相关资料：包括护理记录、流程制度、护士学习笔记等，了解各项具体措施的实施情况。（四）护理部追踪（督导检查组：安全组）主要选择典型案例、重大不良事件及对患者造成伤害的事件追踪系统改进情况及有效性，建议第一次追踪在不良事件发生后一周内完成，若需要后续追踪，则纳入质控计划，半年内完成全部追踪落实，追踪频次视不良事件追踪情况而定。在追踪过程中，检者除查看资料外，还要与相关人员进行交流，从多个视角考查各个环节的实施质量。发现的问题当面指出并予

9、以指导，共性问题护理部进行讨论分析后在护士长例会上进行经验分享。对追踪检查发现的问题纳下一个月的检查范畴，直至问题改善为止。五、附录附录：包括科室新修订的制度、流程、人员培训照片、考核结果及分析XXXX年X月X日XXXX护理单元XXXX年季度/半年/全年护理不良事件分析一、总体情况举例：XXXX年季度/半年/全年护理人员上报的护理相关不良事件共XX起，占前三位的主要不良事件为：XXXX事件（XX例，xx%）,三类主要事件占全部护理不良事件的xx%。（建议采用柱状图/饼状图等形式分析）二、当班护士工作年限统计举例：通过统计发现（建议采用饼状图等形式分析）三、患者损伤结局举例：XXXX年季度/半年

10、/全年患者损伤等级为无伤害XX例（XX%）,轻度XX例（XX%）,中度XX例（XX%）,无法判定伤害XX例（XX%）,接近失误XX例（XX%）,其他XX例（XX%）o（建议采用柱状图/饼状图等形式分析）四、主要不良事件发生时段分布举例：据统计显示，占不良事件发生时间段前XX位的是：.由此可见（建议采用折线图等形式分析）五、主要不良事件发生原因与整改措施举例（-）导管相关不良事件1总体情况XXXX年季度/半年/全年管路不良事件共XX件，其中（建议采用柱状图等形式分析）2 .导管类型分布XXXX年季度/半年/全年，导管脱离主要集中在（建议采用饼状图等形式分析）3 .导管事件发生的时间段分析显示（建

11、议采用折线图等形式分析）4 .导管事件发生原因具体分析（建议采用鱼骨图/五问法等方法分析）5 .整改措施（根据原因制定整改措施）XXXX年X月X日特殊案例叠加追踪分析、整改措施落实情况XXXX护理单元近X年XXXX不良事件统计序号发生日期患者姓名年龄性别住院号事件名称12018.2.29法三25XXXXXX席看眺要不成件22018.4.8，皿72*XXXXXX定看映用不灭件32019.7.8壬一45XXXXXX立看以函不Mr件42023.7.25部二78XXXXXX足今联皆不宸*件题目：XXXX不良事件分析一、原因分析（一）分析方法选择1 .不良事件常用的分析模型：瑞士奶酪模型、ViCent患者安全因素框架、SHE1.EDrr等。2 .不良事件常用的分析方法：根本原因分析法（RCA）、失效模式、效用分析等。3 .不良事件常用的分析工具：五问法、鱼骨图、流程图等。（二）要求：选择合适的分析方法及工具进行不良事件原因分析，将根本原因/主要原因进行归纳小结。二、整改措施采用PDCA方法针对根本原因/主要原因制定整改措施三、追踪评价根据措施实施情况，如实记录有无类似不良事件的发生，如再次发生，是否需要再次进行流程的修订等XXXX年X月X日