感控监测及报告管理制度.docx

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1、感控监测及报告管理制度一、病区医务人员是健康保健相关感染监测与报告义务的第一责任人承担主任责任；感控管理科等职能部门承担参与主体责任。二、医院为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障O应将相关感染监测的质量、结果评价等纳入医疗质量安全管理考核体系。三、感控管理科按照医院感染监测规范制定感控监测方案，感控管理科及各病区按照计划开展前峭性全院综合性监测、感控风险监测和目标性监测,为制定预防与控制措施提供科学依据。四、制定重点部位感控监测指标并监测（包括呼吸机相关肺炎。导尿管相关尿路感染、血管导管所致血行感染及手术部位感染等）五、病区医务人员应根据本病区感控特点开展针对性风险因素监

2、测，对监测发现的危险因素进行分析，及时采取有效控制措施。怀疑感染暴发时，及时报告感控管理科，并配合调查。六、每月、每季度对各种监测资料进行汇总、分析、反馈，并向主管院长和医院感控管理委员会汇报。七、每年对监测资料进行汇总、分析和评估。将结果与省市质控中心发布的信息进行比较，制定下一年监控指标。八、每年开展1次现患率调查，对调查结果进行汇总、分析、反馈、上报，指导感控的监测方向。九、病区医务人员应按照医院要求报告感染病例，散发的感控病例由临床经治医师按照医院感染诊断标准进行诊断，及时报告本科室感控管理小组负责人，并于24小时内填卡上报感控管理科，感控管理科进行审核确认。十、对疑似医疗保健相关感染

3、患者应及时采集标本送检，科室会诊讨论，确认为感染病例的及时上报。十一、出现感染流行和暴发趋势时，以及发生特殊病原体或者新发病原体的感染时应按照感染暴发报告与处置管理制度的相关要求上报。十二、确诊为传染病的感控病例，需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。十三、临床监控医师将本科室发生的感染病例登记于感控管理工作手册上，对危险因素进行原因分析，采取有效的预防控制措施。感控管理科应每月及时对监测资料进行汇总，提出预防控制措施。每季度写出分析报告，并进行效果评价。然减1中华人民共和国原卫生计划委.WST510-2016病区医院感染管理规范S.20162中华人民共和国原卫生部.WS/T312-2009医院感染监测规范S.20093中华人民共和国卫生健康委医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）2019