宁夏长宏康农业发展有限公司“5·21”机械伤害死亡事故调查报告.docx
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1、2023年5月21日,宁夏长宏康农业发展有限公司一名工作人员在清理旋转式挤奶台时,不慎头部被挤奶器与挡粪板所夹,经抢救无效死亡。事故发生后,根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493号)等有关法律法规规定,我市成立了由市应急、纪委监委、公安、人社、司法、农业农村局、总工会、白土岗乡等部门组成的事故调查组,并邀请市检察院派员参加,依法开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨,依法依规,实事求是,注重实效”的原则,通过现场实地勘察、调查取证、查阅相关资料和综合分析,查明了事故发生的经过及原因,认定了事故的性质和责任,提出了对相关责任单位、责任人的处理
2、意见和事故防范整改措施。现将事故调查处理情况报告如下:一、事故单位基本情况1 .宁夏长宏康农业发展有限公司成立于2023年5月7日,位于宁夏回族自治区银川市灵武市白土岗乡养殖基地。该公司持有宁夏回族自治区工商行政管理局颁发的营业执照,统一社会信用代码:91640181MA76HQ9P0M,法定代表人:李文军。注册资金:20000000元整。公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。经营范围:农林牧渔技术推广服务;农业技术的开发、咨询、服务及转让;牲畜、家禽、水产品的收购、养殖与销售;鲜奶、农副产品、散装食品、预包装食品的批发、零售及互联网销售;农作物、林木的种植及销售;设施农业的开发和经营;
3、饲料的加工及零售;乳制品制造及销售;花卉种植、租赁及销售;农作物的机播、机收、机耕及土地平整。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。2 .涉事设备基本情况经灵武市农业机械化推广服务中心鉴定,涉事设备为基伊埃(GEA)T8900-60位转盘式挤奶机,生产企业为基伊埃(上海)牧业科技有限公司,设备安装日期为2023年10月30日,脉动频率62,转台驱动单元为11KW,电机3台。3 .劳动用工合同签订情况宁夏长宏康农业发展有限公司未与死者马桂香及其他员工签署正式劳动合同,只签署了公司入职协议,其中只规定了入职人员要遵守厂规厂纪,服从领导管理,同事之间和蔼可亲,团结一心,文明交流,
4、不说脏话,不打人,不骂人等7项义务。二、事故发生经过和救援情况2023年5月21日15时31分许,挤奶工马桂香因清理旋转式挤奶台的工作需要,从奶牛进入口处进入旋转式挤奶台。在奶牛进入口处,马桂香双脚站立在不旋转的挤奶台外侧,上半身已进入旋转式挤奶台,当马桂香弯腰去拿挂在挡粪板上的水管进行清洁作业时,被身后旋转的挤奶器所推,致使头部被夹于挤奶器与挡粪板之间,旋转式挤奶台随即停止旋转5-6秒时间,后继续开始旋转,马桂香被挤奶器拖至离奶牛进入口约1.9米处,旋转式挤奶台再次停止转动。15时32分许,赶牛工马志福发现马桂香头部被夹,立即呼喊其他人员进行救援。15时33分许,班长马丽娟听到马志福呼喊,立
5、即前往奶牛出入口查看情况,15时36分许,信息员宋晓英听到有人受伤消息时,一边拨打120求救电话,一边赶往现场。通过与救护车上医生沟通,医生告诉现场人员先将死者从挤奶台移下。15时44分许马桂香被马志福、马丽娟、宋晓英等人从挤奶机救下,抬置挤奶厅门口,信息员宋晓英利用微信视频通话的形式与120急救车上的医生进行沟通,询问急救方法,但由于网络信号不好,在场人员只对马桂香进行了简单的止血,等待120急救车到来。16时27分左右120急救车赶到现场,立即进行施救,后经抢救无效宣布死亡。事发后,宁夏长宏康农业发展有限公司积极开展人员救治工作,对事故进行应急处置,采取相应措施对马桂香进行施救。灵武市应急
6、管理局于21日16时30分接到事故报告后,按照安全生产事故报告相关规定立即向银川市应急局、灵武市人民政府做了事故快报,同时要求宁夏长宏康农业发展有限公司一方面保护现场,另一方面立即安排人员联系死者家属,全力以赴做好死者的善后处理工作。21日17时左右灵武市应急管理局、公安局对事故现场进行了初步勘验。宁夏长宏康农业发展有限公司在处理善后事宜方面,态度端正负责,积极与死者家属对接协商,对死者家属进行了赔偿并与死者家属达成赔偿协议,签订了补偿协议书,善后事宜已妥善处理完毕,社会舆情平稳。事故造成经济损失105余万元。三、现场勘查和死者马桂香相关情况(一)事故现场勘查情况事故发生地点位于灵武市白土岗乡
7、养殖基地宁夏长宏康农业发展有限公司挤奶厅,现场旋转式挤奶机已停止转动,地面至挡粪板下沿1.6米,挤奶机转盘底盘至挡粪板下沿0.6米,吸奶器与挡粪板之间距离0.1米。死者头部被夹位置位于挤奶机奶牛进出口位置,被夹于挤奶器与挡粪板之间,两者之间的距离约0.1米。挤奶机奶牛进出口未见警戒带,挤奶机周边只见有“禁止攀爬”标识,未见其他安全警示标志及挤奶机操作规程,现场未见死者,未见血迹,挤奶厅北侧、南侧墙壁上各安装有两台摄像头。(二)死者马桂香相关情况马桂香,2023年2月23日开始在宁夏长宏康农业发展有限公司从事日常挤奶、清理挤奶机等工作。取得灵武市从业人员预防性健康体检合格证,2023年3月至20
8、23年5月18日期间,担任过奶厅班长职务。四、事故原因分析及性质认定(一)直接原因(技术部分)1 .违反操作规程冒险作业。宁夏长宏康农业发展有限公司挤奶工马桂香安全意识淡薄,违反基伊埃(上海)牧业科技有限公司转盘式挤奶台T89OO操作说明(以下简称操作说明)冒险作业,转盘式挤奶台运行期间未站在规定工作区内,在转盘运行过程中清扫、擦拭机器的旋转移动部位,导致挤奶工马桂香头部被挡粪板与旋转移动的挤奶器之间挤压致死。2 .缺乏安全教育培训及应急处置能力。操作台上,设置有红色紧急按钮,转盘外围,设置有红色紧急刹车线。操作说明3-4页启动设备部分有如下规定,第(2)项:若转盘外围发生突发事件时,请立即就
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