医院感染监测报告制度释义及相关制度资料.docx
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1、类别全院制度一感染防控编号GRFK-1-005名称医院感染监测报告制度生效日期OOOO-C1-O1制定单位医院感染管理科修订日期0000-10-10版本第3版一制定目的更好地开展我院全面综合性监测和各种目标性监测,及时发现院内感染的高危因素并进行有效的干预,防止医院感染暴发。二适用范围全院三主要内容1根据医院感染管理规范要求,按照消毒技术规范的方法,对医院消毒灭菌效果及环境卫生学定期进行监测。2各科室应高度重视医院感染工作,认真学习医院感染知识和规章制度,熟悉掌握“医院感染的诊断标准”,正确判断院内感染病例。3临床医生和监控人员对发生的医院感染散发病例,正确地通过感控系统做出确认或自主上报,应
2、在24小时之内上报。科室医院感染管理小组监督本科室医院感染病例报告管理,通过医院感染病例监测,掌握本单位医院感染发病率、多发部位、易感因素、病原体特点及耐药性,为感染控制工作提供科学依据。4细菌室发现患者有特殊病原菌及多重耐药菌感染时,应及时报告院感管理科。医院感染管理科督促临床医护人员落实相应的消毒隔离措施。5临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时,立即向科主任报告并及时向感染管科汇报,并上报分管院长和医务、护理部门,各部门一起积极查找发病原因,寻找感染源和途径,采取有效控制措施控制感染蔓延。临床科主任为监测报告义务第一责任人。5.1 各科室/检验科细菌室发现某科室内超常发生3例
3、以上同种同源感染,5例以上临床症候群相似,怀疑有相同感染源感染的,各临床医院感染管理小组必须立即报告院感管理科。5.2 医院感染管理科在收集数据时,如发现同一区域出现上述医院感染流行趋势时,院感科应立即上报医院感染管理委员会主任委员、院长,并通报医务科、护理部等相关部门,共同参与预防和控制。5.3 确诊为医院感染流行、暴发传染病的医院感染,按传染病防治法报告所在地疾病预防控制中心。5.4 经调查证实出现医院感染暴发或流行时,医院感染管理科深入临床调查分析,采取有效控制措施,减少或杜绝感染的蔓延。同时报主管院长,通报有关职能科室,医院应按下述方法报告市委卫生行政部门:5.4.1 医院发现以下情形
4、时,应当于12小时内向上级卫生行政部门报告,并同时向疾病预防控制中心报告。5.4.1.15例以上疑似医院感染暴发:5.4.1.23例以上医院感染暴发。5.4.2市卫生行政部门接到报告后,应当于24小时内逐级上报至省卫计厅。5.4.3省卫计厅接到报告后组织专家进行调查,确认发生以下情形的,应当于24小时内上报至国家卫生和计划生育委员会。5. 4.3.15例以上医院感染暴发;5.4. 3.2由于医院感染暴发直接导致患者死亡;5.5. 3.3由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。5. 4.4医院发生以下情形时,应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求,在2小时内向卫计局
5、报告,并同时向疾病预防控制中心报告。卫计局确认后,应当在2小时内逐级上报至省卫计厅。省卫计厅进行调查,确认发生以下情形的,应当在2小时内上报至国家卫生和计划生育委员会。6. 4.4.110例以上的医院感染暴发;7. 4.4.2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;5. 4.4.3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。6科室医院感染管理护士每季度末的下月5日前将消毒灭菌和环境卫生学采样监测结果报医院感染管理科,发现明显超标不符合要求的,应及时查找原因采取改进措施并反馈。7医院感染管理科根据本院特点,有计划地开展目标性监测,并定期汇总感染病例监测及目标性监测资料,每季度做出通报;同时有计划
6、地对全院科室的重点区域和环节进行采样监测,并将结果反馈相关科室。8检验科应定期向院感管理科报告细菌培养的阳性结果及药敏试验结果,凡发现特殊的耐药菌株时,应及时上报,以利抗生素的合理使用和医院感染的控制。9医院感染管理科定期向医院感染管理委员会报告感染监测和控制情况,对全院感染的发病趋势、易感因素、多重耐药菌和药敏结果做分析报告,由药学部提出合理使用抗生素的建议。四参考文献1依据医院感染监测规范卫生部WS/T312-2009,2009年4月1日发布。2依据医院感染预防与控制行动计划(2012-2015)卫医政发(2012)63号,2012年9月25日发布。3依据医院感染爆发报告及处置管理规范卫医
7、政发(2009)73号,2009年7月20日实施4依据医院感染十项核心制度国卫办医涵【2019】480号2019年5月18日发布。医院感染监测规范一、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。二、术语和定义(一)医院感染监测长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素,并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室,为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。(二)患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发病密度,指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率,单位住院时间通常用IO
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