养老机构入住协议（糅合版）10-26-16.docx

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1、青岛敬老院入住协议签订时间:说明1.养老机构应当就合同重大事项对老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等尽到提示义务。老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等应当审慎签订合同，在签订本合同前，要仔细阅读合同条款，特别是审阅其中具有选择性、补充性、修改性的内容，注意防范潜在的风险。2,本合同文本“口”中选择内容、空格部位填写内容及其他需要删除或添加的内容，双方当事人应当协商确定。“口”中选择内容，以划J方式选定；对于实际情况未发生或双方当事人不作约定时，应当在空格部位打X,以示删除。3 .在签订本合同时，当事人应根据老年人的民事行为能力、付款义务人、保证人、联系人的不同情况，将“专用条款

2、”增加或替用至“通用条款”中。4 .养老机构、老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等可以针对本合同文本中没有约定或者约定不明确的内容，根据养老服务的具体情况在相关条款后的空白行中进行补充约定，也可以另行签订补充协议。5 .当事人可以根据实际情况决定本合同原件的份数，并在签订合同时认真核对，以确保各份合同内容一致；在任何情况下，当事人都应当至少持有一份合同原件。入住协议协议编号：房间床位号：甲方（养老机构）：委托代理人：住所地：电话：乙方（入住老人）：姓名：性别：年龄：身份证号：原工作单位：乙方监护人（属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认）姓名：与乙方关系：居

3、民身份号码：家庭住址：联系电话：电子邮箱：丙方（亲属或本市担保人）：丙方作为入住老人的：付款义务人口连带责任保证人丙方为个人的：姓名：居民身份号码：经常居住地地址：通讯地址：工作单位：丙方为单位的：单位名称：法定代表人（或负责人）：通讯地址：联系人：传真号码：口联系人口代理人口其他与乙方关系：联系电话：电子邮箱:联系电话:电子邮箱:协议总则第一条为满足老年人安度晚年的需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀及全社会对老年人的关心，各方遵循中华人民共和国民法典、养老机构管理办法、老年人权益保障法

4、、老年人社会福利机构基本规范、青岛市养老服务机构管理办法及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。第二条各方签约表明：甲方对乙方已进行体质评估，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。乙方（乙方监护人）、丙方已充分了解甲方环境、设施、服务内容和方式，明白本协议约定甲方对乙方提供的是定时巡视服务而非专人随时陪护；清楚乙方年事已高、体能较低，因自主活动发生意外人身伤害的风险较大、不要求甲方对此类后果承担责任。自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议约束。丙方对甲、乙双方已有充分的了解，认为乙方具有完全民事行为能力，自愿对乙方在本协议中义务承担连带责任。三方均确认，协议内容已仔细了

5、解，对各方的情况均已了解并理解各方的权利和义务。第三条情形变迁时，需订立补充协议。任何一方认为有必要，协商一致后，可订立补充条款。协议分则第四条甲方的基本权利和义务（一）甲方为乙方提供生活、餐饮、医疗护理及文化服务：1、善待、关爱乙方。无论乙方种族、信仰、身份、职业、经济状况、自理能力等情况如何，均须一视同仁，充分尊重和维护其人格尊严和法定权利，严禁歧视、羞辱、虐待、打骂乙方等行为。2、为乙方打水、备餐、分餐（特殊情况如乙方生病，可送餐入室），桌面、窗台、地面、卫生间。日常为乙方清洗衣服（不含内衣），床单每周清洗一次；3、由甲方大夫或聘请专家定期为乙方进行健康咨询、指导和医疗护理服务，乙方也可

6、自主选择其他医院治疗;4、图书馆、阅览室、多功能厅、健身房的文体设施在工作日内对乙方开放，乙方可根据自身情况或遵医嘱进行体能锻炼及康复娱乐；（二）根据评估情况，由院长、护理长、医师组成的评估小组对老人整体情况评估后，确定乙方为：-自理老人、-完全不能自理老人（由乙方或乙方监护人、丙方以签字或手印确认为准），按照服务等级为乙方提供相应的服务。乙方身体状况发生变化时，甲方认为有必要变更乙方的服务等级时，有权要求乙方进行体检，根据体检结果或乙方身体状况，重新确定服务等级及收费标准，并于三天内口头或书面通知乙方（或乙方监护人）和丙方。乙方（或乙方监护人）和丙方在得到通知后应立即予以答复，否则，即视为同

7、意；甲方在得到确定的结果之后对乙方的居室进行调整，三方对协议进行补充或修改；乙方或丙方拒不补充或修改，甲方可单方面解除本协议。（三）乙方突发疾病，甲方尽快通知丙方或其亲属或其单位，说明病情,乙方患一般疾病，丙方应及时陪同外出就诊，对需抢救的，甲方大夫有紧急处置权；如需送医院抢救，应迅速拨打120救护（费用由乙方/乙方监护人或丙方负担），之后以适当的方式通知丙方或其他联系人，乙方（或乙方监护人）和丙方认同甲方所做的紧急处置行为，并不以任何理由追究甲方该行为所导致的后果。（四）甲方有教育与约束工作人员遵守职业道德，按照服务流程操作的义务，有对乙方室内卫生、安全等进行检查与提出整改措施的权利，乙方（

8、或乙方监护人）或丙方应配合甲方的工作。（五）甲方有尊重乙方和听取乙方对工作批评与建议的义务，有对乙方过激言行进行劝阻的权利。由于乙方过激言行对甲方或其他入住人造成损害的，甲方有权要求乙方（或乙方监护人）或丙方赔礼道歉和承担民事赔偿责任。（六）甲方不承担乙方法定监护人的责任，不对乙方的行为（包括救灾、抢险、避险）承担连带责任，不对乙方在院区外的行为负责。（七）甲方为非专业医疗机构，不向乙方提供一对一服务，在征得丙方或乙方其他亲属同意的前提下，仅对乙方提供一般常见疾病的治疗，乙方如患有超出甲方治疗能力的疾病，应及时到相关专业医疗机构治疗；因乙方自身因素或心理因素而导致的瘫痪、失语、并发症、自伤、自

9、残，自杀、摔伤、死亡等情况，甲方不承担任何责任。（A）甲方不对乙方因非甲方提供的用品用具、食物、药物等引发的事故、疾病承担责任。（九）甲方组织社会公益活动或接待参观访问时，享有包括乙方肖像在内影像的拍摄权和影像资料的著作权，可自由发表与使用。（十）甲方只提供由协议约定的服务内容，不负责乙方个人事务的处理。对乙方提出的其他服务要求，由本协议三方另行协调，并订立补充条款作为本协议附件。（十一）乙方在入住期间，和其他入住人发生纠纷而导致自身或他人人身或财产损害，由双方自行协商解决，甲方只承担客观表述该事实的义务，乙方（或乙方监护人）或丙方不应向甲方追究任何责任。第五条乙方的基本权利与义务（一）遵守规

10、章，接受管理。入住前要如实提供入住者的基本情况，包括脾气秉性、饮食爱好、生活习惯、既往病史等，患有疾病入住的，要携带与入住时身体状况相符的病历，如有隐瞒，应承担由此产生的后果。入住后要自觉遵守甲方的规章制度，爱护甲方的财物，如有损坏按价赔偿，节约用水用电。外出要向当班工作人员请假。（二）按要求接受医疗护理及康复训练，在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。（三）乙方（或乙方监护人）或丙方收到甲方变更服务等级的通知后，可在收到甲方通知7日内提出书面异议，并可要求甲方重新鉴定，乙方或丙方逾期不予答复，视为同意。第二次评估鉴定为最后结论，乙方（或乙方监护人）或丙方不同意此评估结论的视为自愿解除合同。（四）

11、若乙方接到甲方变更服务等级通知或口头通知后，乙方（或乙方监护人）或丙方为了节约费用，仍坚持原有的服务等级而造成服务不及时发生的意外，甲方不承担责任。（五）及时交纳各种费用，乙方应遵照甲方的安排入住，若乙方属非独居房间，但却以各种理由拒绝接纳其他老人入住，应按包房收取费用。（六）外出返回时应告诉公寓前台人员。客人来访应在公寓前台进行登记；乙方外出期间产生的任何损失和意外，甲方不承担责任。（七）与同室老人及其他老人和睦相处。入住老人之间非甲方原因产生的纠纷及由此引发的事故，甲方不承担责任。（A）乙方有对甲方工作提出批评与建议的权利和对服务人员予以尊重的义务。提出批评与建议时，应客观公正实事求是，不

12、得散布与事实不符的言论。（九）乙方在甲方居住期间，有接受和拒绝参观采访的权利。如新闻采访的内容涉及到甲方工作时，应通知甲方，否则，乙方（或乙方监护人）应承担由此引发的责任。（十）乙方应自行处理个人事务，但遇到困难时，可请求甲方协助，在甲方服务范围之外的，乙方（或乙方监护人）应支付由此而产生的费用。（十一）乙方不得以任何理由拒绝甲方包括卫生检查等在内的各种检查。（十二）乙方不得在甲方所辖区域内从事传销、推销或其他违法以及妨碍其他入住人生活的活动。（十三）乙方若为不能自理入住人，其行为应在甲方工作人员协助下进行（包括但不限于行走、入厕、上下床、洗澡等），如未经同意或不听从甲方工作人员协助所造成的一

13、切后果，由乙方（或乙方监护人）或丙方承担。（十四）乙方（或乙方监护人）家庭及单位地址、联系方式和指定居所地变更后，应立即书面通知甲方，否则，应承担由此引起的一切后果。第六条丙方的基本权利和义务（一）丙方应随时向甲方了解乙方的基本生活情况，有对甲方工作提出批评与建议的权利。（二）丙方应经常与乙方沟通，保持联络，满足乙方的精神需求。（三）丙方应积极配合甲方做好工作，使乙方心情舒畅。对乙方可能出现的问题，应及时向甲方通报。因丙方的过激语言和行为而导致乙方发生的意外，由丙方承担责任。（四）丙方未经甲方同意不得随意进入甲方餐厅用餐和为乙方选餐。（五）丙方为乙方选用药品或可能影响乙方健康的其他物品，若委托

14、甲方服务人员协助服用，应向甲方医生出具有效病历或医疗单位的证明，经甲方医生同意后方可使用。如乙方所需药品中断，甲方不负责向丙方催药，丙方应对乙方因此产生的后果负责。（六）丙方如带乙方外出，应自觉进行登记，一切安全责任由丙方负责;在外出期间发生意外，回公寓应如实汇报情况，如发现与事实不符，丙方承担一切责任。（七）丙方对向乙方提供的用具、食品、药品的有效性和安全性承担责任。（八）丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。（九）本协议中载明的乙方（或乙方监护人）和丙方的住址、联系电话、邮政编码及指定居所地等联系方式，为协议各方一致确认的各方履行合同、解决合同争议时收受其他方商业文件信函或司法机关（

15、法院、仲裁机构）诉讼、仲裁文书的送达地址和联系方式。乙（或乙方监护人）、丙任何一方通讯地址和联系方式需要变更的，应提前五个工作日书面通知甲方，否则，应承担由此引起的一切后果。以下情形，视为送达，但受送达人有证据证明其因客观原因未实际接收到通知的除外：1 .以特快专递形式发送的，已经签收的，以签收日为送达日；未签收的,同城自发送之日起2日视为文件已经送达，异地5日视为送达，境外15日视为送达。2 .手机短信发送的，发出之时即视为送达。3 .电子邮件自发出进入收件方邮箱服务器视为送达。4 .传真发送自发出对方传真机接收视为送达。第七条三方安全义务（一）甲方已制定来客探视登记制度，外人入内及离开时均需自觉登记。即使乙方亲自带入，仍应进行登记；（二）甲方不对乙方在丙方或乙方（或乙方监护人）其他亲属探视期间发生的伤害承担责任；（三）未经甲方同意，乙方（或乙方监护人）不得擅自在房间内装置甲方已配设施之外的其他设备。（四）乙方应自行妥善保管私有财物，如有丢失，甲方根据乙方的报告积极协助查找，重大失窃案件请求公安部门侦破，甲方不承担失窃案件的赔偿责任。（五）乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：1、房间内保管贵重物品（包括现金、