临床常见危重患者的观察要点及护理.docx
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1、临床常见危重患者的观察要点及护理常见危重症分类1、脑功能衰竭:如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、各种休克:由于各种原因所引起的循环功能衰竭,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。3呼吸衰竭:包括急性与慢性呼吸衰竭,根据血气分析结果又可分为I型呼衰(单纯低氧血症Pa0260mHg,PaCO2正常或降低)II型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留Pa0260mmHgzPaCO250mmHgo4、心力衰竭:如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭。5、肝功能衰竭:表现为肝昏迷,包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭:可分为急性
2、肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿毒症内科1、心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全2、肺功能不全3、肝肾功能不全伴凝血障碍4、脑卒中5、严重高血压、糖尿病外科1、严重创伤所致失血性休克或多发伤2、严重颅脑外伤昏迷3、严重烧伤4、严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。5、重大手术后识别的重要性正确的识别与判断是临床护理首要工作:护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病入早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率,同时减少医疗纠纷。一般情况观察表情和面容急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等;慢性病容:面色苍白、灰暗、目光
3、黯淡、憔悴、精神萎靡等。失血性休克:面色苍白、呼吸急促、烦躁等。皮肤粘膜应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性,有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发组;黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。如严重缺氧病人口唇及末梢发组;贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。姿势和体位观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义;如破伤风病人可出现角弓反张;急性腹痛常呈强迫体位;昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。呕吐和排泄注意观察呕吐物、排泄物(引流物)的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人;柏油样便常见于上消化道出血的病人。危重症病人的识别体温正常值为3637;体温超过37
4、称为发热,多见于感染。低于35称为低体温,可见于全身衰竭。脉搏正常60100次/分、有力;同时听诊心音,心律整齐、清晰有力,未闻及杂音。HR100次/分,常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短细:单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全。呼吸正常16-20次/分、节律规则;同时听诊双肺,呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。(1)频率异常呼吸过快:24次/分,见于发热、疼痛、甲亢等,T升高IOG呼吸频率增加3-4次/分,心率增加10次/分。呼吸过缓:12次/分,见于颅内高压、巴比妥类
5、药物中毒等。(2)深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。(3)节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸:有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间断几秒后又开始呼吸,常在临终时发生。(4)声音异常蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。(5)呼吸困难吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。血氧饱和度对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行
6、估计,在吸氧情况下,氧饱和度最好在95%以上(COPD除外)Sa02:95-100%血氧分压血接近60mmHg,氧饱和度90%血氧分压血90mmHg或平均动脉压70mmHg(平均动脉压=舒张压13脉压差)一旦血压低于此数值,即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压槎动脉-SBP80mmHg;股动脉-SSBP70mmHg;颈动脉-SBP60mmHgo神志正常神志清楚、对答如流,采用格拉斯哥评分9分;如果病人烦躁、紧张不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种,务必重视检
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