食品经营许可事项备案申请书.docx

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1、NO：食品经营许可事项备案申请书经营者名称（盖章）：申请日期:填报说明1提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。2 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。3 .填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。4 .在申请备案过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料资料名称1 .食品经营许可事项备案申请书；2 .食品经营许可证正本或副本复印件；3 .与备案有关的其他材料；4 .申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明。食品经营许可事项备案申请表许

2、可证编号经营者名称备案事项口网络食品销售商IP地址、网址等事项口中央厨房配送门店变动口食品经营管理单位下属门店（或承包管理的单位食堂）变动口食品安全管理人员变动口凉茶中药材原料清单变动口主要设备设施变动其他事项保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：经办人签名：年月日年月日网络食品销售商网址等事项备案表IP地址网址食品经营许可证、经营者联系方式公示方法说明（可附照片或截图）中央厨房配送门店名单变动备案表食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方

3、式备注新增配送门店取消配送IJ店注：本表不够填写可另附有关材料。食品经营管理单位下属门店名单变动备案表食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注新增配送门店取消配送门店注：本表不够填写可另附有关材料。凉茶中药材原料清单变动备案表产品名称中药材原料配方新配方：原配方：新配方：原配方：新配方：原配方：注：本表不够填写可另附有关材料。食品安全管理人员变动备案表姓名性别学历户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话新食品安全管理员原食品安全管理员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本

4、人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日主要设备设施变动备案表名称数量位置备注新增设备设施弃备施废设设注：本表不够填写可另附有关材料。食品经营许可事项备案审核意见表许可证编号经营者名称备案事项口网络食品销售商IP地址、网址等事项口中央厨房配送门店变动口食品经营管理单位下属门店（或承包管理的单位食堂）变动食品安全管理人员变动口凉茶中药材原料清单变动口主要设备设施变动口其他事项受理意见受理人员签字：年月日审核意见审核人员签字：年

5、月日备注委托书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证变更申请申请的相关手续。委托事项及权限：1. 同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2. 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3. 同意不同意修改有关表格的填写错误；4. 同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5. 其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月0指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话指定（委托）人签字或加盖公章：年月日备注：1.指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2.委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在口中打;第5项按授权内容自行填写。