长沙市参保人员转诊转治确定表.docx

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长沙市参保人员转诊转治确定表姓名性别年龄联系地址身份证号码现就诊医院转往医院诊断及诊断依据（就诊医院填写）主管医师签字：年月日转诊理由（就诊医院填写）治疗科室主任或副主任签字：年月日转诊审批医院医务科意见（盖章）年月日转诊审批医院医保科意见（盖章）年月口备注参保人员签字确认:

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