重庆市接种单位建设验收评估表.docx
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1、附件8接种单位建设验收评估表申请单位(印章):法定负责人(签字):申请时间:填写说明1接种单位建设完成后,由申请单位填写本验收评估表一式两份,加盖申请单位原印章,交到所在地的区县(自治县)卫生健康主管部门,卫生健康主管部门组织技术专家对单位进行审估,并根据专家评估意见作出最终验收意见。2 .申请单位必须按实际情况填写申请表,不得弄虚作假。3 .填写时要用黑色水笔,书写字迹清楚、工整、不得有涂改。申请单位机构代码所有制形式法人代表单位地址电话总人口数服务半径接种单位基本条件(有量化单位者请填写实际数字、其他请打W)用房与功接种单位总面积M,各功能分区与面积:功能区名称面积疔功能区名称面积M1.5
2、.2.6.3.7.是/否安装重庆市冷链温度自动监测设备。信配备电脑台,接种卡证打印机部,息扫描仪一个,其它:化是/否已安装重庆市免疫规划信息管理系统;设是/否有可以使用信息系统备人员,如有共人;备毒紫外线消毒灯(固定、移动)支,安全回收盒器个。急救药械急救箱一个,急救床张,体温计一支,血压计一个,医用氧气(有,无),1.有2.无急救药品:名称规格数量效期1.2.3.4.5.配套设备登记台张,接种台一张,工作精资料柜一个接种册箱一个,空调无、感应式、脚踏式、其他),饮水机J一张,一部,洗手池(苞台。传设施宣传橱窗:1.有2.无,电视机:1.有2.无,DVD:1.有2.无,宣传画上墙:1.有2.无
3、,疫苗公小1.有2.无。公示与管疫苗公小1.有2.无;疫苗管理制度:1有2.无;冷链管理制度:1.有2.无;疑似接种异常反应应急处置报告工作流程与预案:1.有2.无;其理它:1制度人员安排、接受培训、考核与持证情况共安排接种单位工作人员:人,是/否接受县级卫生健康行政部门组织防接种专业培训,如是,则接受了培训人,考核合格人,持合格证人数人,其中执业医师人,其中执业助理医师人,护师人,护士人,乡村医生人(另附培训考核合格人员名单与合格证复印件)验收评估意见:年月日卫生健康主管部门意见:法人签名:单位盖章:年月B附件7接种单位建设申请表申请单位(印章):负责人(签字):申请时间:填写说明1 .申请
4、表一式两份由申请单位填写,填写后交到所在地的县级卫生健康行政管理部门,卫生健康行政管理部门根据辖区疾病防控需求、结合卫生资源配置等情况确定是否同意申请,申请单位获得批准后才能进行后续单位建设与申请验收评估工作。2 .申请单位必须按实际情况填写申请表,不得弄虚作假。3 .填写时要用黑色水笔,书写字迹清楚、工整、不得有涂改。4 .申请表必须加盖申请单位原印章。5 .申请表内容包括拟建设接种单位类另K儿童接种单位、非免疫规划疫苗接种单位、狂犬病暴露预防处置单位、医院产科接种室、特需接种单位),并根据单位类别注明接种服务的类别(包括免疫规划疫苗、非免疫规划疫苗、新生儿乙肝疫苗及卡介苗、狂犬病暴露伤口处
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