湖北省乳腺癌术后放射治疗规范.docx
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1、湖北省乳腺癌术后放射治疗规范1 .放疗适应症1.1 保乳术后放疗保乳手术后的乳腺癌患者,原则上术后均要接受放疗。对于同时满足以下特定条件的患者,权衡放射治疗的绝对和相对获益,充分考虑患者的方知呈度、全身伴随疾病及患者意愿,可以考虑豁免放疗。患者年龄70岁。病理学分期为TINOMOo激素受体阳性。切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患者。1.2 乳腺癌乳房切除术后放疗:1)原发肿瘤最大直径5cm,或肿瘤侵及乳房皮肤、胸壁。2)腋窝淋巳结转移4枚。3) T1-2且N1的患者,包含以下危险因素的患者中获益较大:年龄“0岁,A1ND数目10枚时转移比例20%,激素受体阴性,HER2过表达,组织学分级高
2、,以及1V1阳性等。1.3 新辅助化疗后放疗1)新辅助治疗前初始分期为In期及新辅助治疗前后明确淋巴结持续阳性的患者,推荐术后放疗。2)新辅助治疗前腋窝淋巴结阳性患者,在新辅助治疗后达到病理学完全缓解(PCR)可推荐术后放疗。1.4 放疗开始时间无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在手术后8周内进行。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2-4周内开始。2 .模拟定位及定位CT2.1 定位前准备工作术后伤口愈合良好(皮钉已拆除)双手可以上抬至头顶。2.2 模拟定位要求(根据各单位实际情况调整)1)保乳术后单纯照射乳腺的患者,乳腺托架固定,双手上举握柱(根据各单位实际情况调整J2)保乳术后需要照射乳腺及区
3、域淋巴结的患者,一体化膜固定,患侧手上举握头柱;3)改良根治术后照射胸壁及区域淋巴结的患者,一体化膜固定(患侧胸壁放0.51cm腊膜)患侧手上举握头柱;健侧手放体侧。2.3 定位CT要求1)保乳术后单纯照射乳腺或照射乳腺+内乳淋巴结的患者,建议中心点放在患侧乳腺的中心,行CT平扫定位,层厚3mm,上界至喉,下至膈肌下5cm(包全肺及肝脏)2)保乳术后需要照射乳腺及锁骨上淋巴结或者改良根治术后照射胸壁及区域淋巴结的患者,建议中心点放在患者乳腺/胸壁及锁骨上的中心,行CT平扫+增强定位,层厚3mm,上至乳突水平,下至膈肌下5cm(包全肺)3 .靶区勾画及正常组织勾画要求3.1 全乳靶区勾画(建议结
4、合术前影像)上界:临床边界+第2肋间下界:临床边界+CT所见腺体下Icm内界:胸骨旁外界:临床边界+CT所见腺体前界:皮下3-5mm后界:胸大肌/肋骨前方乳腺瘤床靶区内勾画:根据术后的血清肿、手术银夹、手术瘢痕勾画瘤床;瘤床外放ICm形成CTV,瘤床CTV在皮肤和胸壁方向不超过全乳CTV。3.2 改良根治术后靶区勾画(建议结合术前影像)1)锁骨上下靶区上界:环嫌骨下缘下界:锁骨下静脉下缘下0.5Cm水平;内界:颈内静脉内缘或颈内动脉外缘(不要求包全颈内动脉)外界:斜方肌内缘,胸小肌内缘(高危患者如4个淋巴结阳性,可以考虑外界扩至胸小肌外缘,以邮胸肌间和胸小肌深面的部分2组腋窝;)前界:胸锁乳突
5、肌深面和颈阔肌深面;后界:斜角肌腹面。2)胸壁靶区勾画上界:锁骨头下缘水平;下界:健侧乳房下皱褶下ICm;内界:胸骨旁线;外界腋中线,前界为皮肤,后界为胸小肌前缘;对于4个淋巴结阳性的患者,需要包全胸大肌和部分胸小肌腹面,肋骨肋间肌前;注意保证各边界在胸壁疤痕外2cm,包全胸壁手术游离皮瓣的范围,不要求必须包全引流口疤痕。3)内乳靶区勾画内包括第1-3前肋间内乳淋巴链。上界在锁骨下静脉下缘下0.5Cm水平,与锁骨上下靶区衔接;下界在第4前肋的肋软骨上缘;前后左右界在内乳血管外0.5cm,在肺组织和胸壁处修回。内乳照射适应症:腋窝淋巴结转移为枚;乳腺肿块位于内侧象限或中央区,且存在腋窝淋巴结转移
6、;年龄S35岁,且存在腋窝淋巴结转移;弹疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能或者活检证实内乳淋巴结转移。4)假体植入术后靶区勾画总体原则:皮肤淋巴管网是重点勾画靶区;残留腺体是重点勾画靶区;靶区无需包含假体;某些特殊情况下,靶区可包含少量胸肌或假体假体位于胸大肌后方上界:锁骨头下缘水平下界:健侧乳房下皱褶下ICm;内界:胸骨旁线;外界:腋中线(残存乳腺组织的位置)或胸廓外动脉前界:假体前靶区:皮肤;假体后靶区:假体的后缘后界:假体前靶区:胸大肌或假体(无胸大肌时)的前缘;假体后靶区:胸肌原先位置的边缘、肋骨和肋间肌;侵犯胸肌时,应包含胸肌假体位于胸大肌前方上界:锁骨头下缘水平下界:健侧乳房下皱褶下
7、ICm;内界:胸骨旁线;外界:腋中线(残存乳腺组织的位置)或胸廓外动脉前界:假体前靶区:皮肤;假体后靶区:假体的后缘后界:假体前靶区:假体的前缘;假体后靶区:胸肌或肋骨和肋间肌的前缘,侵犯胸肌时,应包括胸肌3.3 正常组织靶区勾画1)心脏(heart)上界:枷动脉干下缘水平,下界至心尖,相应层面包括心包2)冠脉左前降支(1AD)1AD从主动脉起始部发出冠脉左主干,长约2cm,然后分出1AD,走形在室间沟内。1AD不包括左主干,向下勾画全长达心尖水平。考虑到心脏跳动的PRV,1AD勾画统一直径为Icm3)冠脉右主干(RA)从主动脉起始部发出,走行在右侧房室间隔处,勾画全长。考虑到心脏跳动的PRV
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