最新：判断胎方位和评估胎儿位置的四步触诊法步骤与技巧（全文）.docx

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1、最新：判断胎方位和评估胎儿位置的四步触诊法步骤与技巧（全文）应该在分娩前两个月开始评估胎位（头位、臀位、横位）。对于期望阴道分娩的孕妇，可以通过各种有循证医学证据的方法进行干预，将臀位胎儿转为头位。横产式胎儿也必须转为纵产式才有可能进行阴道分娩。若胎儿非头位，则应提供多种备选分娩方案。孕妇往往对胎动的位置感兴趣（见本章腹部绘图”），有经验的医师可以通过妊娠晚期产检评估胎先露和胎方位（见表3.1）o虽然这些产前评估可通过胎背的位置和朝向提供胎方位的线索，但这不一定与胎头在母体骨盆的位置关系相关。这些评估包括：（1）观察产妇腹部的轮廓。（2）通过听诊定位胎心最强搏动点（PMI）（3）使用四步触诊法

2、进行腹部触诊。尽管很多有经验的助产士相信她们使用上述方法判断胎方位，但是无论是孕产妇腹部轮廓还是PMI用来评估产程中的胎方位都是不可靠的。表3.1展示了胎方位。胎方位是以胎头枕骨（胎头的后部）与母体骨盆的前、后、左或者右的关系来描述的。3.1胎方位一腹部观图31左枕前（1OA）胎儿枕骨朝母体左前方VJj图3.2右枕后（RoP）胎儿枕骨朝母体右后方/图3.3左枕横（1oT）胎儿枕骨朝母体左侧腹部轮廓当胎儿背部朝向母体的前方（即胎儿面朝母体的舐骨）时，孕妇的腹部呈圆凸形，脐可能也会突出，如图3.4所示。这时，母亲会说胎动主要在肚脐的上方，胎背的反面。图3,4胎背朝前，母体腹部外形当胎背的方向位于更

3、后方（即胎儿面朝母体的耻骨），腹部看起来会是凹陷的，特别是按压脐部或脐以下时（图3.5）。孕妇会说她感觉胎动在脐周围或是X田可位置。这些表现可能在其他孕妇身上并不明显。图3.5胎背朝后母体腹部外形通过最强搏动点（PMI）确定胎儿的位置大多数近足月的胎儿，最强的胎心音能在胎背听到，接近胎儿肩胛骨或是肩膀的位置。定位PMI有助于判断胎背的方位胎背是朝前还是朝后。判断胎背位置的最好工具是胎心听诊器伎口De1ee-HiIIis或PinardHorn听诊器），可以直接听诊胎心音（图3.6）,而多普勒则不能侈普勒是利用超声波处理后的声音，而不是直接心脏瓣膜活动的声音）。当听诊一个足月头位背部朝向母体前方的

4、胎儿时,在孕妇腹壁(也就是胎背的位置)，脐部和中线旁几厘米的范围内最容易听到清晰的胎心音左枕前(1OA)或右枕前(ROA),图3.7)。当胎背朝向母体的脊柱时，胎心音最强的部位是孕妇腹部的右侧或是左侧左枕后(1e)P)或右枕后(RoP),图3.7Oo在极少数情况下，如果胎背向后仰，头部完全仰伸时(面先露)，胎心音可通过胎儿胸部传导，听起来是闷闷的、遥远的，且很难听见。知道了胎背的位置，就能确定胎头的位置吗?答案是并不一定。培尔格雷(Peregrine)等人发现胎背与母体腹部的位置关系不同于胎头与骨盆的位置。这让我们了解到胎儿可以转动颈部来改变头在骨盆中的位置。这一发现也支持胎头方向在分娩过程中

5、是可改变的。于前方而胎头处于枕后位的胎儿，更倾向于在分娩前转为枕前位。而那些脊柱和头都位于后位的胎儿，在分娩时更倾向于以枕后位娩出。这说明了解胎背的位置及枕骨的方位可能有助于产程中枕后位的胎儿的处理。应用1eopoIdzs四步触诊法多项研究对1eopo1d/s四步触诊法确定胎方位的准确性进行了探讨。临床医生通常能够识别头先露的胎儿，准确率一般为94%、95%(相对于超声)。然而，他们对于非头产式的胎儿的识别能力各不相同。索普(ThOrP)等发现通过1eopo1ds四步触诊法仅能谁确识别28%的非头先露胎儿。麦克法林(MCFar1in)等和沃尔森(WatSon)等通过小样本研究发现，医务人员的操

6、作经验可以提高1eopo1ds四步触诊法的准确率，对非头先露胎儿的检出率分别为53%和57%莱登-罗谢尔(1ydon-ROCheIIe)等发现，虽然经验丰富的助产士对头先露胎儿检测的准确率(94%)与其他研究报道一致，但是他们对非头先露胎儿的检测准确率(88%)比其他文献所报道的高。通过对1633例妊娠35、37周的孕妇的大样本研究，纳塞尔(NaSSar)发现1eopo1d,s四步触诊法对非头先露胎儿的检出率为70%,但没有收集关于临床医生操作的任何信息。虽然经验丰富的临床医生的腹部触诊可以作为识别异常胎先露的一个方式,但决定分娩时机和方式前应通过超声确认更为可靠。对于用1eopo1ds四步触

7、诊法探测胎头位置的准确性还不太清楚。20位临床医生对131名超声诊断胎儿为头先露的孕妇进行评估下在84%的病例中，临床医生能准确识别胎背的位置，但他们对胎头位置识别的准确率只有60%o在评估胎方位时，无论是增加检查者的经验，妊娠晚期的孕妇，都没有提高准确率，而随着孕妇体重的增加，准确率降低。应用1eopo1d/s四步触诊法1eopoId四步触诊是系统的四步触诊方法,通过触摸子宫来确定胎产式、胎先露、胎方位以及衔接程度。其他的信息，如子宫张力以及评估胎儿体重，同样可以在妊娠晚期或分娩期通过仔细的腹部触诊获得。技巧：孕妇排空膀胱，仰卧在舒适、坚固的硬板床上，暴露腹部。双膝稍屈曲或垫放枕头使腹部放松

8、。检查者温暖双手，向孕妇解释操作步骤，并要求孕妇反馈触诊带来的不舒服感。通常，操作者站在或跪在检查床的一边习惯用右手的操作者可以站在孕妇的右手边，习惯用左手的操作者可位于孕妇的左手边。当出现假宫缩时停止1eopo1d,s四步触诊法。图3.8四步触诊法第一步四个步骤：操作顺序并不是很重要。（1）第一步触诊（图3.8）帮助确定胎儿的哪一部分是位于子宫底部。检查者面向母体的头端，将双手置于母体”的子宫底部（上腹部），用平稳而柔和的压力，感受子宫底的高度、形状、大小以及是胎儿哪部分。当胎儿是纵产式并且是头先露时,可以在子宫底部触及胎臀，感觉稍硬、较宽与脊柱相连随脊柱而活动，当头部位于宫底时（臀先露）则

9、相反，胎头比胎臀更硬更圆，用冲击法触诊时有飘浮感；当胎儿为横产式时，在子宫底部既触不到胎头又触不到胎臀。图3.9四步触诊第二步（2）第二步触诊（图3.9）有助于明确胎背的位置。检查者仍然面向母体的头端，将手放在母体腹部的两侧。通过双手掌触摸腹部以及变换两手的力度，以判断胎儿背部及四肢在母体腹部的位置。感觉到平坦光滑的为背部，并进一步确定胎背位于母体前方或后方，左侧还是右侧，胎儿小肢体则在母体的另一边（小部件），也可感觉到羊水在胎体旁边的流动。当是横产式时，胎头或臀可分别在母体躯干的两侧触及。四步触诊的最后两步通常用于确认胎先露和胎产式以及评估先露部入盆的程度。图3.10四步触诊第三步(3)第三步触诊(图3.10)检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。(4)第四步触诊(图3.11)检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆上口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。若胎先露部为胎头，在两手分别下按的过程中，一手可顺利进入骨盆上口，另手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进人，该隆起部称胎头隆突。枕先露（胎头俯屈）时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露（胎头仰伸）时，股头隆突为枕骨，与胎背同侧，但多不清楚。