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1、手外科截肢患者的围手术期康复指导(一)截肢的基本知识何谓截肢,为什么需要截肢?截肢是指通过手术切除已失去了生存能力、没有生理功能、对人体产生危害的部分或全部肢体。创伤是截肢最常见的原因,尤其是男性患者下肢截肢的原因,其次是肢体的恶性肿瘤,尤其是恶性骨肿瘤。另外,周围血管疾病如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化、糖尿病等引起的肢体坏疽,也必须截肢。除此之外,气性坏疽、治疗无效的神经损伤,严重的冻伤、烧伤、先天性畸形等也是截肢的原因。如果不及时切除,会影响患者的生命。截肢的目的是切除病变肢体部分及重建具有生理功能的残端,使患者右下肢中下段截肢能正常生活并自食其力。截肢的平面有哪些?1)上肢的截肢平面(I)
2、手及手指尽可能保留长度并保证残端的感觉、握力和持物功能。(2)前臂选择前臂中下1/3交界处。(3)上臂可在肱骨上至肩峰下8cm范围内选择截肢平面。2)下肢的截肢平面(1)足与踝部足趾全部切除,对缓慢行走的影响不大。(2)小腿理想平面在小腿1/3处。(3)大腿最好的平面应在股骨螺上,尽量保留残端的长度。哪些情况必须行截肢手术?(1)肢体的原发恶性肿瘤,应早期高位截肢。病程早期,病变限于骨内,无远距离转移者可考虑肿瘤段切除,远段肢体再植。(2)肢体严重感染(如不能控制的气性坏疽),或药物和一般手术无法控制的化脓性感染并发严重败血症,威胁患者生命,不截肢不足以挽救生命者应及时截肢。(3)肢体严重而广
3、泛的损伤,无法修复或再植者,须当机立断施行截肢术。(4)由于动脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化、糖尿病等原因所引起的肢体供血不足,已有明显坏死者,应截肢。(5)先天性多指(趾),可以截除。(6)肢体严重畸形影响功能,而矫形手术无法改进功能,在截肢后穿戴假肢反而能改进功能者,可考虑截肢。(-)截肢术前的健康指导截肢术前需要哪些常规准备?(I)急危重症患者应首先考虑抢救生命采取多种有效措施,纠正休克及水、电解质紊乱及酸碱平衡失衡,预防重要脏器的病理损害和功能衰竭,既要抢救患者生命,改善患者的全身状况,也要积极做好术前准备,为手术创造条件。(2)配合医生治疗潜在性疾病如贫血、严重感染、糖尿病、
4、水和电解质紊乱等,待病情允许时才能进行手术。(3)皮肤准备术前如果肢体皮肤完整,则常规剃汗毛,并用中性肥皂水清洗;有开放性伤口、慢性伤口、窦道等感染性病灶时,术前应加强换药。(4)术前将病情告知征得家属及患者同意并签字,报院领导审批,待院领导签字后方可实行截肢手术。(5)下肢截肢患者训练床上使用大小便具,指导学会拐杖的使用,进行手臂拉力训练,以便术后扶拐下地行走。截肢术前为什么要使用抗生素和营养支持疗法?(1)对肢体严重外伤及感染应及时做细菌培养和药敏试验,根据结果合理使用抗生素,慢性感染的患者术前使用抗生素3天以上,以防止伤口感染。特殊感染的患者应做好隔离,预防术后并发症的发生。(2)对那些
5、慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤、严重感染等患者,已出现贫血或低蛋白血症等情况时,不仅要在饮食上增加营养,还必须通过静脉给予营养,如输血,输白蛋白、脂肪乳剂等,这样才能改善患者体质,增加机体抵抗力,促进术后伤口早日愈合。截肢术前患者的心理特点如何及如何为患者提供心理帮助?截肢对患者不仅是身体上的打击,而且是精神上的打击,并且在精神上的打击更严重,其潜在的不良心态会影响患者一生。因此,一旦决定行截肢手术有必要选择性地向患者通报病情,介绍治疗的重要性、手术的具体方案、相同病例的康复效果,帮助患者从悲观、绝望中走出来,并做好家属的工作,取得理解、信任和支持。(三)截肢术后的健康指导截肢术后护理要点有哪些?
6、1)严格交接班尤其是严重创伤后感染、高龄、年幼患者。每班床头交接,严密观察患者生命体征、全身状况及伤口残端渗血情况。2)残端包扎所有骨突处均用棉垫衬护,然后用弹力绷带包扎,弹力绑带不能包扎过紧,应做斜形环绕包扎,直至关节的近侧。3)防止伤口出血注意截肢术后肢体残端伤口渗血情况,床边备止血带,以防残端血管结扎线脱落导致大出血而危及生命。若创口出血量大,立即在肢体近端扎止血带,通知医生及时处理。4)引流管护理妥善固定引流管,防止折叠、扭曲、脱落、滑出,保持引流通畅,维持负压状态,观察引流量、色、性状并准确记录。如引流液大于200m1h,应及时通知医生。5)残端观察每天观察残端的皮肤,注意有无压痛、
7、发红或其他皮肤受到刺激或撕裂现象,不可在残端上贴胶布,以免引起皮肤过敏而致破溃。6)预防压疮术后使用压疮防护贴,如美皮康放置于能尾部,每2h给予翻身,安慰患者,使其配合翻身。7)术后加强残肢功能锻炼(1)术后残肢锻炼的时间安排在不影响残肢伤口愈合的情况下,应该尽早进行残肢训练,残肢的训练一般在术后第1天就开始进行。术后第13天做深呼吸和放松练习,可以锻炼肺活量、减少肺部感染。肌力训练:膝下截肢者可进行股四头肌的等长收缩训练,膝上截肢者进行臀大肌和内收肌的等长收缩训练,前臂截肢者进行屈伸肘肌和肩关节周围肌肉的训练;双大腿、双小腿截肢者除上述训练内容外,还应加强双上肢的功能训练,增强上肢肌力训练,
8、为使用拐杖准备条件。残肢被动活动训练:可以保持和增加残肢活动范围,但一定要在伤口允许的限度内进行。健侧关节训练:健侧关节在可忍受限度内做抵抗运动,可以保持肌肉力量和关节功能。(2)术后第310天,可以进行训练残肢的主动性训练,身体其他部位如肩部、躯干、对侧下肢等的锻炼,为日后使用假肢或轮椅做准备。(3)术后第1014天,当伤口开始愈合时,残肢做轻微的等张训练,之后的强度酌情增加,臀肌运动包括伸展、内收、外展、内旋,膝部侧重伸展运动;全身运动可增加转移和行走训练,要注意提醒截肢者认识截肢部位的变化,在运动中不要忽略了肢体的缺失,注意安全。如何保持合理的残肢体位?(1)术后固定或包扎患肢时,维持残
9、肢残端伸展位(用支具、石膏托、皮肤牵引),保持残端固定于功能位。(2)两天内应抬高患肢,以减轻残端肿胀,但注意两天后应将肢体平放或固定于功能位置。(3)大腿截肢术后,可使用支架控制屈曲,以防髓关节屈曲畸形。(4)膝上截肢术后不能放枕头在两腿之间,为了预防屈骸外展畸形,应注意将患侧髓关节置于伸直、内收位。(5)膝下截肢后,预防屈膝挛缩畸形,应将患侧膝关节保持在伸直位,患者躺、坐时不要让残端垂下床缘。截肢术后为什么需要加强营养?术后饮食有何要求?由于截肢患者创面大,失血过多,身体血红蛋白含量低,因此术后继续加强营养支持,一方面可以促进伤口愈合,另一方面可以增强患者的免疫力。患者通过静脉给予营养,如
10、输血,输白蛋白、脂肪乳剂等,还需要吃高蛋白、高碳水化合物、高维生素及富含铜、铁、锌等元素的饮食,如鸡蛋、肉类、新鲜水果蔬菜、谷类、豆类、奶类等。如何保持患肢伤口敷料的清洁及残肢的固定?严密观察残端伤口情况,尤其是那些严重感染或严重创伤的患者和小儿、老年患者,要求每班床边交接班,观察其伤口渗血、渗液及引流液的情况。发现渗液较多时及时通知医生给予换药处理。防止伤口敷料松脱,尽可能使用弹力绷带固定,包扎时应注意不可在残肢近端加压,以避免远端缺血致残肢水肿。如何减轻患者的疼痛?什么是幻肢痛,如何处理?截肢术后,由于神经残端组织再生形成神经瘤或残端组织挤压、牵拉等因素均可引起残端疼痛。绝大多数截肢患者术
11、后长时间肢体仍有虚幻的疼痛感,术前有长期疼痛病史者更易发生,这种虚幻的肢体疼痛称幻肢痛。幻肢痛的特点是持续性、不间断,夜间更明显。1)伤口疼痛的处理(1)术后伤口引起的疼痛,遵医嘱使用止痛剂,如肌内注射曲马多,缓解患者疼痛。(2)如是伤口感染、血肿、骨质增生或死骨形成所致的疼痛,应通过手术进行清创或清除死骨。(3)如是神经引起的顽固性疼痛,可通过手术切除瘢痕组织和神经瘤,使神经断端回到正常的肌肉间隙中以缓解疼痛。2)幻肢痛的处理(1)手术前向患者做好耐心的解释安慰工作,让患者有充分的思想准备,接受已截肢的事实。(2)对病史较长的患者,可采取多种理疗方法,如热敷、离子透、蜡疗等。(3)患者述说疼
12、痛时,要耐心询问患者对疼痛的感受,排除伤口痛后不可用药物止痛,因幻肢痛主要依赖于心理治疗或理疗。(4)对心理治疗无法减轻的顽固性幻肢痛,可遵医嘱行普鲁卡因封闭,也可行交感神经切除术。(5)如果幻肢痛导致患者无法休息或睡眠时,应考虑给予患者镇静药。(6)早期佩藏假肢,如下肢假肢者可早期下床,对残端间歇性加压刺激,一般数月后穿戴正规假肢,幻肢痛可望消失。怎样观察和预防潜在并发症?1)出血和血肿由于术中止血不彻底,组织处理不当,血管残端结扎脱落,残端受到意外创伤,均可造成残端大出血。患者感到残端胀痛,并有血压下降,残端敷料可未见渗血,残端肿胀有波动感,或引流管可见有血性引流液200m1h,及时通知医
13、生。2)残端感染截肢术后,无论是伤口残端的感染还是合并骨髓炎,都会加重病情,造成伤口的延迟愈合,给患者带来身心痛苦及经济上的负担,因此预防感染很重要。(1)术前针对性使用抗生素,术中严格无菌操作,严格清创,认真止血,术后合理使用抗生素,尽可能排除易感染因素。(2)术后适当加压包扎,保持伤口引流通畅,观察并记录引流物的量、色、性状。发现伤口敷料有渗湿时应立即更换。(3)及时做局部渗出液细菌培养和药敏试验,合理使用抗生素。(4)发现局部感染后可拆除部分缝线,感染灶及时引流,对于严重感染或特异性感染(气性坏疽)应开放伤口,积极抗感染治疗,必要时行高位截肢。3)残端窦道和溃疡残端局部血液循环不佳,因受
14、戴假肢时承受的压力,残端皮肤破溃形成溃疡。(1)早期加压残端护理,促进血液循环,保持残端皮肤清洁、干燥,提高皮肤的耐压和磨合。(2)皮瓣术后引起的皮肤溃烂,针对病因及时除去,按时换药。(3)慢性不愈的窦道采取手术治疗,必要时可植皮。4)防止废用综合征的发生术后由于残端疼痛、感染、肌肉痉挛、患肢未固定于功能位或忽略了伸屈关节的功能锻炼,均可导致残肢上方的关节挛缩。残端过短或假肢肢槽不合体,可造成局部血液循环障碍,残端水肿加剧。(1)截肢术后,无论是上肢还是下肢,患肢的抬高不可超过2天,离断的上肢,术后第3天应平放,下肢则从术后第3天开始伸直或固定功能位。(2)患肢要采取正确体位,避免容易造成畸形
15、的不正确姿势。(3)病情稳定后鼓励患者尽早开始残肢的功能锻炼,为安装假肢做准备。(4)残端过短或假肢肢槽不合体时,及时更换合体假肢,行局部按摩、理疗,并加强功能锻炼。(四)残肢的康复指导如何进行残肢的评定?(1)皮肤情况检查皮肤有无感染、溃疡、窦道、感觉障碍及与骨残端粘连的瘢痕。(2)残端形状残端形状的好坏,直接影响残端的血液循环而发生一系列并发症。(3)残肢长度包括骨和软组织的长度测量。膝上截肢测量是从坐骨结节至残端,膝下截肢测量是从胫骨平台内侧至残端,理想的膝上截肢长度为25Cm左右,膝下截肢长度为15cm左右。(4)有无残端畸形如残肢关节畸形明显,不宜安装假肢,勉强安装假肢会影响假肢穿戴及其功能。(5)关节活动度检查髓、膝关节的活动范围。如关节活动范围受限,将直接影响假肢的代偿功能。(6)肌力检查全身及患肢的肌力,重点检查对维持站立和行走的主要肌群的肌力,如主要肌群肌力小于3级不宜装配假肢。(7)神经瘤检查有无神经瘤及大小、部位、疼痛程度等。必要时应手术切除后,才可能安装假肢。(8)残肢痛与幻肢痛残肢端骨突出或刺骨、皮肤紧致、血液循环不良及神经瘤等都是造成残肢痛的原因。幻肢痛也比较常见,截肢后患者可能仍然感觉到有原有肢体的疼痛,甚至疼痛非常严重。残肢的护理要点有哪些?术后23个月后可以装备正式假肢。但是,在装备假肢之前、后期间内,必须加强对残肢的护理与保健,只有这样才不会