手外科断肢(指)再植患者的围手术期康复指导.docx
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1、手外科断肢(指)再植患者的围手术期康复指导(一)断肢(指)再植的基础知识什么是断肢(指)再植?断肢(指)再植是指将对完全或不完全离断的肢(指)体,采用显微外科技术对其进行清创、血管吻合、骨骼固定以及修复肌腱和神经,将肢(指)体重新缝合到原位,使其完全存活并恢复一定功能的精细手术。断肢(指)如何保存,及时转运?再植肢(指)体的正确运送方法:将离断肢(指)体采用清洁的布类包裹,放置于防水塑料袋中,在将其放置于有冰块的容器内。严禁将离断肢(指)体直接浸泡于冰块或者冰水中。断肢(指)应及时送至患者所在医院,保证患者可及时进行断肢(指)再植。一般在常温下,离断6h内断肢(指)具备断肢(指)再植的可能性。
2、肢体离断伤的分类有哪些?(1)完全离断完全离断是指损伤肢(指)体的远端完全离体,或仅有少量的皮肤或组织与机体相连,但是在修复时需将这部分组织切断。(2)不完全离断不完全离断是指损伤肢(指)体的断面有骨折或者移位,肢(指)体的主要血管断裂或者栓塞,与机体相连的软组织不超过断面总量的1/4,肢体远端无血液循环,或者严重缺血,不缝接血管会引起肢体坏死者。哪些离断的肢(指)体适合再植?(1)患者全身状况良好,无其他危及生命的脏器损伤。肢体离断伤常伴有不同程度的脑、胸、腹部损伤,若急于进行再植术,而忽略对患者全身状况的评估,会延误患者的抢救时间。只有在全身状况许可的情况下才可以考虑局部条件是否适合进行再
3、植。(2)患肢(指)缺血时间在68h内为宜。缺血时间过长的肢体要权衡利弊之后进行再植。原因在于缺血时间长,细胞毒性氧自由基积聚,再灌注时释放的氧自由基增加,反而对骨骼肌细胞带来更严重的损伤,即所谓的缺血-再灌注损伤。(3)断端齐整,断面无严重污染,血管损伤轻者适应再植。对于严重的压砸伤、绞伤,由于软组织损伤严重,再植存活率低,应谨慎再植。再植的目的在于恢复患者肢体的功能,若再植术后只得到无用肢体,则无必要进行再植。若无法术前估计患者断肢功能时,不应轻易放弃再植机会。哪些离断的肢(指)体不适合再植?(1)患者拒绝进行再植术,再植手术前医生应与患者进行术前谈话,若患者放弃再植,应充分尊重患者的意愿
4、。(2)全身状况不佳者,不适合进行再植。患者全身情况差,或者合并其他脏器损伤,应权衡利弊。再植术一般手术时间长,老年人或者小孩,难以耐受,而且老年人血管脆性及血液黏滞度高,对再植肢体的成活不利;儿童血管细,对技术要求高,术后小孩配合度不高,也容易造成再植失败,因此需要谨慎考虑。(3)有严重精神疾病,术后无法配合者,也应谨慎再植。断肢(指)再植的手术步骤有哪些?(1)清创清创是预防术后感染的有效措施,直接关系着断肢(指)再植术的成败。临床为了缩短手术时间,对于完全离断的肢体常常分两组进行清创,一组负责断端近侧清创,一组负责离断肢体清创。清创过程中,除了要对创面用生理盐水进行冲洗,清除异物及污染组
5、织外,还需要清除创面内无生机的肌肉和皮肤。判断有无生机的标准是有无血液供应。而离断肢体因血液供应被切断,应根据形态仔细辨别,重建血液供应后,还需重复检查,清除失去血液供应的组织和皮肤。同时还应仔细寻找重要的血管、神经、肌腱及肌肉的断端,做好标记。(2)重建骨的连续性肢体离断伤的患者骨骼通常被破坏,在修复肌腱血管前需首先进行骨折修复。骨折的部位不同,选取的骨折固定器械也各不相同。常用的有克氏针、钢板、必要时采用外固定架。为了保证神经血管可以进行无张力缝合,在进行骨折修复时常需要对骨折断端进行适度缩短,缩短时应尽量为接骨创造良好条件。(3)肌腱、肌肉修复对于断端整齐的肌腱和肌肉应尽量争取早期缝合。
6、缝合肌肉时注意断端止血,以免止血不彻底而形成血肿,影响肢体成活及肌肉愈合。原则上应早期缝合断端所有离断的伸屈肌腱,但对于功能影响不大的肌腱可不缝合,以免增加术后肌腱粘连的机会。功能重要的肌腱应尽量早期缝合,以保证再植术后肢体的功能恢复。(4)神经修复断肢再植早期应尽量一期进行神经修复,以利于肢体功能的恢复。对于挫伤或者牵拉损伤严重的神经,因难以判断损伤的范围,确定神经的切除长度,故不建议早期缝合。常采用钢丝或者丝线固定两断端,待二期修复。(5)血管吻合恢复良好的血液循环是再植肢体获得成活的关键。必须高质量、快速接通足够数量的静脉和动脉,既保证有足够量的动脉供血,又能维持相同数量的静脉回流,使动
7、脉供血与静脉回流达到平衡,否则会导致血运障碍,影响肢体的成活。在血管修复前,应注意血管的清创、血管吻合的比例、血管痉挛的处理、血管深部软组织床的修复。(6)创面闭合早期皮肤覆盖闭合创面是预防感染、减少瘢痕,并为后期修复手术创造条件的主要措施。如忽视皮肤覆盖,则有可能导致再植肢体坏死。所以再植手术时,应争取一期皮肤缝合。(-)断肢(指)再植的术前健康指导断肢(指)再植术前需要做哪些常规准备?做好术前的相关检查,根据需要做肝、肾、血等常规检查以及心电图和胸片来排除其他脏器的损伤,行伤肢和离断的肢体拍X光片。给予备皮、备血、药物过敏试验,给予破伤风抗毒素治疗,常规进行术前准备,尽量缩短离断到再植的时
8、间间隔。怎样保持良好的心态面对手术?断肢(指)再植患者多为意外伤所致,焦虑、恐惧、害怕等心理直接影响术后血运的重建以及再植肢体的成活率。首先建立良好的护患关系,讲解病房内病情相同治愈情况,介绍病房环境、主治医生,以及手术的过程和术后功能恢复情况,树立患者战胜疾病的信心。(三)断肢(指)再植术后健康指导断肢(指)再植的术后护理要点有哪些?(1)病室要求术后将患者放置于一个安静、舒适的环境,室温控制在2528cC,湿度在50%60%,每日消毒地面及屋内设施。保持通风干燥,严禁吸烟,给患者及家属讲解吸烟的危害性,减少探视和陪护,让患者得到充分的休息。(2)体位护理绝对卧床休息12周,病情重者延长卧床
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