金实教授治疗慢性乙型病毒性肝炎AST升高的经验.docx

《金实教授治疗慢性乙型病毒性肝炎AST升高的经验.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《金实教授治疗慢性乙型病毒性肝炎AST升高的经验.docx（11页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、金实教授治疗慢性乙型病毒性肝炎AST升高的经验 docx目录【摘要】1前言21 .病因病机21. 1.湿热疫毒为本22. 2.阴分受损22 .临证经验32. 1.组方思路33. 2.临证加减33 .验案举隅44 .小结55 .慢性乙型肝炎中医病因病机专方加减辨证论治55. 1.中医病因病机65. 2.临床研究61. 2. 1.辨证论治65. 2. 2.辨病论治76. 2. 3.专方加减辨证论治77. 2. 4.单味药有效成分治疗85. 3.结语86.参考文献9【摘要】慢性乙型病毒性肝炎是临床常见疾病，目前临床少见以降AST为主的保肝药物。文章总结金实教授治疗慢性乙型病毒性肝炎AST升高的经验，

2、金实教授认为本病基本病机为湿热疫毒蕴结，日久损伤肝、脾、肾阴，拟养肝降酶方滋阴养肝、解毒降酶，临床疗效甚佳。【关键词】金实教授；慢性乙型病毒性肝炎；养肝降酶方；名医经验1刖百实验室检查中,丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase, ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase, AST)是肝细胞损伤的主要标志物，ALT主要存在于细胞浆中，AST主要分布于线粒体内。慢性乙型病毒性肝炎初期，肝细胞轻度受损，表现为以ALT为主的转氨酶升高；后期，肝细胞严重受损，AST从线粒体内释放，AST/ALT比例增高。目前，临床常用保肝药物多针对

3、ALT升高有效，少见针对AST升高的药物。金实教授为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省名中医，从事临床、教学工作50余年，医术精湛，擅长运用中医药治疗慢性肝病。金实教授认为，本病病机关键在于肝、脾、肾阴分受损，故以滋阴养肝、解毒降酶为原则，自拟养肝降酶方，临床验之，收效甚捷。现将其经验介绍如下，以飨同道。1.病因病机1. 1.湿热疫毒为本多种致病因素复合金实教授认为，乙型肝炎病毒属于“疫毒”范围，感受湿热疫毒为患病的根本病因，瘟疫论杂气论中提出：“盖当其时，适有某气专入某脏腑经络，专发为某病，故众人之病相同，非关脏腑经络或为之证也”，与本病临床特点相符。患病初期，湿热疫毒侵

4、袭肝脏，肝失疏泄，致气机郁滞,肝络失和，临床可见胁肋胀满或隐痛不舒，胸闷喜叹息等症状；日久，或肝病传脾，脾失健运，酿生湿热，内外湿热毒邪相合，蕴蒸肝脾，临床症见恶心欲吐,厌油，不欲饮食，黄疸，口黏口苦，大便粘滞，舌苔黄腻等；或肝郁化火，消灼胃阴，表现为胃院隐痛不适，纳差，呕恶等；或肝气不畅，瘀血阻络，加之肝病缠绵，正邪交争，损耗正气，邪恋不去，深入血分，易伤阴耗血，临床可见两胁刺痛，或见痞块，面色晦暗无华，蜘蛛痣，肝掌，舌质紫暗、有瘀斑瘀点等症。金实教授认为，本病总以毒邪羁留肝脏为本，病程中湿、热、有B、瘀等多种病理因素复合纠缠，故病程长，易反复，迁延难愈。1.2. 阴分受损肝、脾、肾三脏同病

5、临床部分慢性乙型病毒性肝炎患者，表现为AST升高,且持续时间较长。金实教授认为，乙肝病毒属于嗜肝病毒，感染人体后直中肝体，肝为刚脏，体阴用阳，加之患者病程较长，湿热毒邪羁留，最易损伤肝体，耗及阴血；木郁而致土虚，且患者久服中西药物，尤易伤肝，损脾；乙癸同源，肝病日久及肾，以致肝、脾、肾三脏同病，互为因果，病邪羁留，阴血难复，AST持续不降。2.临证经验2. 1.组方思路金实教授根据本病的病机特点，以滋阴养肝、解毒降酶为治疗原则，自拟养肝降酶方，临床收效甚佳。本方由女贞子、麦冬、枸杞、连翘、白术、甘草等组成。金实教授认为，本病的治疗重点在于肝脾肾的调养，且以养阴柔肝为第一要义。女贞子、枸杞均归肝

6、、肾经，功在滋补肝肾之阴，以顾正本，二者共为君药，且本草经集注载枸杞“强盛阴道”，本草经疏赞“女贞子，气味俱阴，正入肾除热补精之要品”。臣以麦冬养阴生津，三药合用，肝脾肾得养，阴精得复。以连翘为佐，取清热解毒贯穿治疗始终之意。金实教授强调，疾病后期，邪气不盛，但即使有一丝邪毒未除，即有毒邪爆发再燃之弊。又以白术健脾益气和胃，扶脾抑肝，且白术与连翘合用，清解毒邪以治其标，健脾益气以顾正本。甘草为“国老”，调和诸药，兼有解毒之效。现代药理研究表明，女贞子中所含的一种五环三葩类化合物一一齐墩果酸，具有保护肝脏、抗肝损伤的作用，枸杞提取物具有抗氧化、抗炎等作用，麦冬多糖对免疫系统有调节作用，同时可能通

7、过抗氧化通路保护肝脏损伤，连翘中活性成分苯乙醇昔可显著改善一氧化氮(NO)介导的肝炎域状，并可降低小鼠免疫肝损伤程度，甘草提取物甘草酸二钱具有较强抗炎、保肝作用,可改善慢乙肝患者的肝功能水平。诸药合用，共奏滋阴养肝、解毒降酶之功。2. 2.临证加减本方为治疗以AST升高为主(AST/ALT2)的慢性乙型病毒性肝炎的基本方，临证可随证加减。若患者毒邪又乘燎原之势，同时出现ALT升高，可选垂盆草、夏枯草、黄苓等以清热解毒降酶；若患者出现纳食少，脱腹饱胀，食欲不振等,可加大白术用量，或加山楂、神曲、炒谷芽、炒麦芽等健脾之品；若患者出现情志不舒，喜叹息，两胁不适等症状，可酌加柴胡、枳壳、青陈皮、醋香附

8、、苏梗、香椽等疏肝理气；若遇有大便不畅，数日一行者，可加火麻仁、瓜篓仁、熟大黄等通腑滑肠之品；若有目睛、皮肤黄染，小便色黄，口苦口干，或肝功能提示胆汁淤积者，可酌加茵陈、焦桅子、金钱草、溪黄草、虎杖等利胆退黄；若出现两胁或一侧胁下刺痛，痛有定处，舌质紫暗，舌下静脉迂曲等症者，可加少许活血化瘀之品，如丹参、桃仁、三七、姜黄等，但应注意不宜过于攻伐。3 .验案举隅史某，女，52岁。初诊日期：2019年4月8日。患者既往慢性乙型肝炎病史10余年，服用联苯双酯、恩替卡韦等抗病毒、保肝药物后ALT恢复正常水平，AST持续不降，近2月来脱胁时有隐痛不舒，暧气时作，神疲乏力，纳食尚可,大便日行1次。苔薄黄腻

9、，舌红，脉细。查体：无肝掌、蜘蛛痣，无黄疸。腹部平软，上腹轻压痛，两胁轻压痛，无反跳痛，余无特殊。既往体健。2019年4月 5 日查肝功能：ALT： 31.3 U/L, AST： 135.5 U/L, TB： 8.1 umol/L, DB： 3.0 umol/Lo西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：胁痛病（湿热疫毒蕴结，肝脾失养）。治法：柔肝健脾，清热解毒。方药：女贞子20 g,麦冬15 g,枸杞10 g,连翘20 g,生甘草5 g,垂盆草30 g,蛇舌草30 g,龙葵12 g,炒黄苓15 g,法半夏10 g,陈皮10 g,砂仁4 g （后下），延胡索15 g,白芍30 g,白蔻5 g （

10、后下）。日1剂，水煎服。二诊（2019年5月13日）：服药1月，上腹部隐痛较前减轻，2019年5月 9 日查肝功能:ALT： 18.6 U/L, AST： 58 U/Lo HBV DNA： 9.4X 104copies/mLo上方去白芍，加炒白雨10g。日1剂，水煎服。三诊（2019年6月10日）：药后自觉皖胁隐痛好转，乏力改善，大便1日2次，苔黄腻，有裂纹，脉弦。2019年6月2日查肝功能：ALT： 15.2 U/L, AST：41.2 U/Lo HBV DNA： 1.6X 104copies/mLo 上方去延胡、垂盆草，加炒柴胡 6g,英实30g,叶下珠30g。日1剂，水煎服。后患者复诊仍

11、以上方加减治之，并嘱患者保持情绪舒畅，门诊随诊一年，肝功能正常，病情稳定。按：本案患者慢性乙型病毒性肝炎病史多年，病程较长，服用恩替卡韦、联苯双酯等抗病毒及保肝药物后，ALT大致正常，AST久而不降，出现皖胁不舒、暧气、乏力等症状，金实教授认为本案患者病机以湿热疫毒蕴结，日久肝脾肾失养为主，治以调肝养脾滋肾，清热利湿，解毒降醵，以养肝降酶方为基本方加减。方中女贞子、枸杞、麦冬养阴生津，养肝调脾益肾，法半夏、陈皮健脾和胃；炒黄苓、连翘清热解毒通络；蛇舌草、龙葵抗病毒；垂盆草清热解毒降酶；砂仁、白蔻化湿和中；白芍、延胡索柔肝理气止痛，甘草调和诸药。二诊时肝功能已显著改善，虑其脾虚症状明显，故去白芍

12、，加炒白术健脾益气。三诊时患者诸症好转，肝功能指标基本正常，惟HBVDNA指标仍较高，故去延胡、垂盆草，加炒柴胡疏肝解郁，叶下珠清热利湿、抗病毒，荧实固精益肾。本案患者慢乙肝病史多年，肝脾肾阴亏耗，加之长期服用抗病毒药物，愈伤阴分，在口服抗病毒药同时应用养肝降酶方，可起到减毒增效作用。4 .小结金实教授认为本病病机重在湿热疫毒蕴结，日久损伤肝、脾、肾阴，以清热解毒，养阴降酶为治疗大法，临证以自拟养肝降酶方加减，补泻结合，肝、脾、肾同治，每获良效。5 .慢性乙型肝炎中医病因病机专方加减辨证论治通过对近年来中医药防治慢性乙型肝炎的文献进行整理，从本病的中医病因病机、辨证论治、辨病论治或专方治疗以及

13、单味药治疗等4个方面入手，对其临床研究进行总结，为慢乙肝的防治提供新的治疗思路和方法；并提出了研究中存在的问题以及今后应该努力做好的几项工作。慢性乙型肝炎（以下简称慢乙肝）是全球性的传染病之一，与肝硬化、重型肝炎、肝癌等重症肝病关系颇为密切。目前我国拥有慢乙肝患者约3000万人，每年有30万人死于慢乙肝相关疾病，其中15.6万人死于肝癌，严重危害着我国人民的身心健康。中医药防治慢乙肝已有悠久的历史，在调节机体免疫、抗肝纤维化、抑制病毒等方面具有确切的疗效，并具有作用范围广、不良反应少、物美价廉等优点，为广大肝病临床工作者所认同及应用。现将近年来相关研究报道作一综述，供同道参考。5. 1.中医病

14、因病机慢乙肝归属于中医“肝着”、“胁痛”、“黄疸”等范畴。诸多医家认为慢乙肝的病因多是湿热疫毒或先天胎毒，其病机特点为湿热羁留，肝胆不疏，脾胃受损。蔡春江等提出慢乙肝属伏邪致病，伏邪为“浊”、“毒”之邪，病位在肝，邪伏部位为血分。浊、毒之邪与慢乙肝关系密切，既是病理产物，又是致病之因。刘兴家认为乙型肝炎病毒的侵入是致病的主因，而湿热与肝郁只是一种诱因。陈良金认为慢乙肝的病理基础可概括为湿、热、毒、郁、痰、瘀、虚；病位主要在肝，涉及到脾、肾二脏。裴建宏等从中医病因理论着眼，认为慢乙肝的病因当属疫气范畴，其病理属性为湿热疫气侵袭，胶固难解，损及肝脾，伤及气血阴阳，并在病情发展过程中出现正邪盛衰演变

15、的复杂病理格局，病势迁延难愈。陈华东等认为乙型肝炎急性期以湿热疫毒为主，尤其热重于湿;慢性期则因失治、误治、久治不愈而致毒邪滞留，以湿为主。汤乃康根据中医理论的“湿热疫毒，侵袭于肝，日久脏腑阴阳亏损，气血失调，致使肝失疏泄，气机紊乱，脉络阻滞，气滞而致血瘀”这一原理，辨证重在于“毒”、“瘀”，治疗重在于“解毒”、“化瘀”。金实等认为湿、热、郁、瘀、毒内蕴，肝脾失调，肾亏正虚是慢乙肝的主要病机变化。笔者认为慢乙肝的病因是多方面的，大致可概括为毒侵、血阻、气郁、正虚等4个方面，它们相互联系、相互影响，共同决定疾病的发展和转归;其病机可归纳为正气不足则毒邪难去，毒邪不去则正气难复，郁而不解则血行受阻，血不行则气尤滞。5. 2.临床研究5.2. 1.辨证论治辨证论治融理法方药于一体，充分发挥了中医的优势。中华中医药学会内科肝胆病专业委员会于湖北宜昌修订的病毒性肝炎中医辨证标准将慢性肝炎分为肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚等5个证型，并据此分型辨证论治。叶永安等