危重症患者相关护理应急预案及处理流程汇编.docx

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1、危重症患者相关护理应急预案及处理流程汇编目录危重患者抢救护理应急预案及处理流程猝死的护理应急预案及处理流程缺氧的护理应急预案及处理流程高血压危象的护理应急预案及处理流程低血压的护理应急预案及处理流程低血糖反应时的护理应急预案及处理流程糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案及处理流程颅内压增高的护理应急预案及处理流程致命性心律失常的护理应急预案及处理流程过敏性休克的护理应急预案及处理流程小儿高热惊厥的护理应急预案及处理流程子痫的护理应急预案及处理流程产后出血的护理应急预案及处理流程(-)危重患者抢救护理应急预案及处理流程【应急预案】1、患者突发病情变化时，立即实施必要的救治，同时通知医师，配合抢救。2、

2、明确每位参与抢救护士职责。3、迅速、正确执行医嘱和操作规程。4、专人记录所有治疗护理内容，并保留抢救过程中所有用药安甑。5、协助医师通知患者家属，如医护抢救工作紧张，可通知值班护士长，由其通知家属。6、抢救结束后6小时内据实完善病历。7、严格执行上报流程。遇重大抢救或重要人物抢救，逐级汇报护士长、科护士长、科主任、护理部、医务科、院总值班等。（二）猝死的护理应急预案及处理流程【应急预案】1、发生猝死，立即就地抢救，进行心肺复苏，同时根据发生地点，选择不同的后续抢救措施。2、发生在病房时，立即汇报医生，积极协助医生进行抢救。3、发生在离住院病区较近时，首先要通知病房医护人员接应抢救病人，同时通知

3、急诊科人员共同参加抢救。病人初步抢救成功后,方能返回病房。4、发生在检查途中或辅助科室，护送人员边抢救、边电话通知急诊科，急诊科派人员携带必要抢救物品接应抢救患者，适时转入抢救室，途中不得间断抢救。5、密切观察病情变化，并做好抢救记录。6、协助医生通知患者家属，如医护抢救工作紧张，可通知值班护士长，由其通知家属。7、做好家属的心理安慰。8、严格执行上报流程，上报护士长、科主任。非上班时间，汇报值班护士长。9、必要时，报告医务科、护理部或院总值班。（三）缺氧的护理应急预案及处理流程【应急预案】1、一旦发现患者出现面色发弟、呼吸困难等缺氧表现，立即平卧，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧

4、。2、立即汇报医生，积极配合医生抢救。3、评估患者的意识状态及缺氧原因，遵医嘱予对症处理。4、必要时行心肺复苏术，建立人工气道。5、密切观察患者病情变化，做好护理记录。6、做好患者及家属的心理护理。【处理流程】(四)高血压危象的护理应急预案及处理流程【应急预案】1、保持患者安静，绝对卧床休息，将床头抬高30,利于体位降压。2、建立静脉通路，遵医嘱给予降压药物及其他药物治疗。3、迅速降压，降压幅度视临床情况而定，一般将血压控制在(160-180)/(100110)mmHg较为安全。4、给予氧气吸入，一般为241min,并保持呼吸道通畅。5、严密监测生命体征变化，包括血压下降幅度及速度，药物反应，

5、神志、呼吸、心肾功能及瞳孔等。6、积极对因治疗，控制症状，防治并发症。7、做好患者及家属的心理护理。（五）低血压的护理应急预案及处理流程【应急预案】1、测血压，确认无误后，立即通知医生。2、患者取平卧位，遵医嘱吸氧，建立两条静脉通路，予心电监护。3、遵医嘱补液治疗，必要时用输液泵控制滴速。4、严密观察患者血压的动态变化。5、遵医嘱使用血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等，加强保暖。6、观察患者的用药反应，遵医嘱调整药量。7、协助医生，寻找低血压的原因，对症处理。8、做好患者及家属的心理护理。（六）低血糖反应的护理应急预案及处理流程【应急预案】1、怀疑低血糖时，立即测量血糖，确认血糖W2.8m

6、mo11（糖尿病患者血糖值3.9no11）,立即通知医生。2、患者取平卧位，遵医嘱吸氧，建立静脉通路。3、神志清醒者，立即口服15-2Og糖类食品（葡萄糖为佳）。4、病情重，神志不清者，遵医嘱予50%葡萄糖液20m1静脉注射。5、严密监测血糖变化，遵医嘱每15分钟监测血糖一次。6、神志清醒者，若血糖V3.9mmo11,再予含15g糖的食物一份。7、病情重，神志不清者，若血糖3.9mmo11,继续给予50%葡萄糖60m1静脉注射，或静脉滴注10%葡萄糖液。8、昏迷病人清醒后，或血糖升至3.9mmo11以上，但距离下次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物。9、继续监测患者血糖2448小时、

7、神志变化，做好护理记录。10、积极配合医生寻找发生低血糖的原因，对症处理。11、积极做好患者和家属的心理护理，以及患者的健康教育。（七）糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案及处理流程【应急预案】1、发现患者有酸中毒征兆时，立即通知医生。昏迷者置侧卧位或仰卧位头偏向一侧。澹妄患者，做好床栏保护，必要时四肢约束。2、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补液及胰岛素泵入治疗。3、保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及痰液。有呼吸道阻塞者，配合医生气管插管。4、密切监测血糖变化，及时汇报。5、密切观察患者神志、瞳孔、生命体征，准确记录出入液量，并做好记录。6、病情稳定后，向患者及家属了解了生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效

8、的预防措施。（八）颅内压增高的护理应急预案及处理流程【应急预案】1、立即抬高床头15-30,给予高流量吸氧，建立静脉通路,同时通知医生。2、遵医嘱立即给予脱水利尿剂及激素，常用20%甘露醇快速静滴，速尿2040mg静推，地塞米松5IOmg静注，及时抽血生化送检。3、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，机械辅助呼吸。4、针对病因进行治疗。5、若处于脑疝早期，患者表现为烦躁不安、剧烈头疼、频繁呕吐，遵医嘱立即开放静脉通路，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。6、若脑疝形成，患者表现为瞳孔不等大、呼吸深快、肢体瘫痪、意识障碍程度加重。7、应遵医嘱快速输入甘露醇，急查血气分析、血

9、常规，加大氧流量。8、若患者瞳孔未恢复、神志昏迷，心跳、呼吸停止、立即行心肺复苏，必要时，行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。9、遵医嘱使用血管活性药物。观察患者用药反应，遵医嘱调整药物用量。10、密切监测病人生命体征、瞳孔、意识变化。11、做好患者及家属的心理护理。【处理流程】(九)致命性心律失常的护理应急预案及处理流程【应急预案】1、一旦发生，立即将患者取平卧位，开放气道，必要时行心肺复苏(CPR)o2、同时通知医生，积极配合医生抢救。遵医嘱吸氧，建立静脉通路。3、连接心电图，协助医生除颤，遵医嘱给抗心律失常药物，如利多卡因50TOOIng静注。4、必要时行人工心脏起搏器。5、密切观察病

10、情变化，做好护理记录。6、做好患者及家属的心理护理。【处理流程】(十)过敏性休克的应急预案及处理流程【应急预案】1、患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。2、立即平卧或中凹位，吸氧，注意保暖。3、迅速建立静脉通路，遵医嘱补充血容量，使用急救药品，观察药品反应。(1)立即皮下注射0.1%肾上腺素Ind,小儿酌减。(2)立即给予地塞米松5IOn1g静脉注射。(3)使用血管活性药，如多巴胺、可拉明。(4)给予抗组胺药物，如肌内注射异丙嗪2550mg。(5)静脉注射10%葡萄糖酸钙1020m1。4、监测患者生命体征、意识、尿量、皮肤温度及颜色等的变化，患者未脱离

11、危险前不宜搬动。5、保持呼吸道通畅，必要时气管插管，机械通气。6、6小时内及时、准确地记录抢救过程。（十一）小儿高热惊厥的护理应急预案及处理流程【应急预案】1、立取平卧位，松解衣扣，保持呼吸道通畅，同时通知医生。2、吸氧，并予指掐人中、合谷穴以止惊。3、用包裹纱布的压舌板置于上下臼齿之间，防舌咬伤，勿用力按压肢体，必要时加床档，防坠床，以免外伤。4、遵医嘱给与镇静止惊剂，10%水合氯醛0.50.6m1kg灌肠或安定01O.3mgkg静推或肌注，高热者予退热处理。5、密切观察患儿面色、呼吸、体温、脉搏，及时发现病情变化。【处理流程】（十二）子痫的护理应急预案及处理流程【应急预案】1、通知医师，建

12、立静脉通道。2、安置单人房间，加床档，光线暗淡。3、备好各种抢救用品，发生子痫，即刻将压舌板放于两臼齿之间，防舌咬伤。4、严密观察患者病情及血压变化，注意有无先兆子痫、子痫等症状。5、观察全身症状，警惕胎盘早剥、心衰、肾衰的发生。6、按医嘱给解痉、镇静、降压、脱水药物，并观察疗效。7、按医嘱详细记录出入量，必要时限制水钠的摄入。8、勤听胎心，注意产兆，如宫缩规律及时送待产室待产。9、做好各项化验及术前准备。10、保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。11、协助孕妇左侧卧位。12、做好心理护理。(+)产后出血的护理应急预案及处理流程【应急预案】1、立即通知医生，取休克卧位，氧气吸入。2、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液扩容治疗并抽送配血。3、密切观察病情变化，患者意识，皮肤黏膜的颜色、温度、尿量等，做好记录。4、严密观察子宫收缩及阴道流血情况，及时报告医生，采取有效措施。如患者继续出血，出血量1000InI,心率120次min,血压(收缩压)V90mmHg,且神志恍惚、四肢厥冷，躁动不安，尿量少，应立即加快补液速度。5、备好各种抢救药物及器械，如为子宫收缩乏力，及时应用宫缩剂，如为软产道裂伤，及时配合缝合止血。6、若发生子宫破裂，配合医生迅速做好术前准备工作。