卫生许可申请书.docx

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1、中华人民共和国卫生监督文书卫生许可申请书（公共场所单位新办、复核、延续）申请单位:申请日期:填表说明1、本表为公共场所单位申请新办、复核、延续卫生许可使用，可在市或区卫生监督所网站下载。2、”申请单位名称”和“法人代表”应与企业名称预先核准登记通知书或营业执照名称一致；“单位地址”应与房产证或租赁合同一致；“原卫生许可证号”在新建办理卫生许可时不需填写；“组织机构代码证号”在卫生许可复核、延续时填写。3、卫生许可申请书需按表内栏目逐一填写，带“*”项目为必填项目，不得漏项缺项,如无该项目可用“无”表示。4、卫生许可申请书须保持整洁，不得折叠；用电脑打印或黑色钢笔、黑色签字笔填写均可，字迹清楚，

2、内容准确、真实、合法、有效并加盖申请单位公章或由单位负责人签字确认。5、主要指标解释说明：(1)从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。从业人员数W职工总数。(2)持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。持健康合格证明人数W从业人员数。(3)卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。卫生知识培训合格人数W从业人员数。(4)营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积,包括营业场所及辅助用房。申请单位*单位地址*经济性质*国有全资口集体全资股份合作口有限责任（公司）口股份有限（公司）口

3、私有其他内资口内地与港澳台合资口内地与港澳台合作口中外合资口中外合作外资口个体工商户口其他法人代表*法人身份证号码*单位负责人*单位负责人身份证号码*联系人*联系人电话*职工总数*从业人员数*持健康合格证明人数*卫生知识培训合格人数*营业面积（Hf）*统一社会信用代码（或组织机构代码）申请许可类型*口首次申办卫生许可口卫生许可复核口卫生许可延续原卫生许可证号申请许可项目*主营项目：（只能勾选一个项目）住宿场所：口宾馆口旅店口招待所口酒店口度假村购物场所：书店口商场口超市沐浴场所：口桑拿口浴室口足浴口温泉浴口SPA休闲中心口洗浴中心文化娱乐场所：影剧院口录像厅口游艺厅（室）口歌舞厅口音乐厅卡拉O

4、K公共交通等候场所：口候船室口候车（含地铁）室美容美发场所：口理发店口美容店（不含医疗美容）口美甲店口理发店（不含烫染）文化交流场所：口展览馆口博物馆口美术馆口图书室体育场所：游泳场口游泳馆口健身室兼营项目：（可勾选多个项目）住宿场所：口宾馆口旅店口招待所口酒店 度假村购物场所：书店口商场超市沐浴场所：桑拿口浴室口足浴口温泉浴 SPA休闲中心口洗浴中心文化娱乐场所：影剧院口录像厅口游艺厅（室）口歌舞厅口音乐厅卡拉OK公共交通等候场所：口候船室口候车（含地铁）室美容美发场所：口理发店口美容店（不含医疗美容）口美甲店口理发店（不含烫染）文化交流场所：口展览馆口博物馆口美术馆 图书室体育场所：游泳场

5、口游泳馆口健身室申请单位保证书本单位填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。法定代表人/负责人签字（申请单位盖章）：年月日申报材料编号材料名称页数一、首次申办卫生许可证口1卫生许可证申请表-（）口2.营业执照（没有营业执照的，可提供企业名称预先核准通知书）（）口3身份证明材料（如建设项目卫生审查阶段已提交则无需再提交）（）口4.公共场所地址方位示意图（如建设项目卫生审查阶段已提交则无需再提交）-一（）口5.公共场所地址方位平面图（如建设项目卫生审查阶段已提交则无需再提交）-一-（）口6.卫生设施平面布局图（如建设项目卫生审查阶段已提交则无需再提交）（）7.公共场所卫

6、生检测或者评价报告-（）口8.从业人员的名单一-（）口9.从业人员健康合格证明（）口10.从业人员卫生知识培训合格证明-（）口11.卫生管理人员卫生培训合格证明-（）口12.公共场所卫生管理制度（）口13.建设项目竣工卫生验收认可书（如该项目认可书是由本单位受理窗口发出的可免于提供）（）口14.代办人的身份证明材料（委托代办的提交）（）口15.生产经营场地的合法使用证明（包括房产证、租房协议复印件等）（）口16.法人代表或负责人的委托书（委托代办的提交）（）二、卫生许可证复核口1.卫生许可证申请表（）口2.一年内的卫生检测报告-（）口3.使用集中空调通风系统的，应当提供两年内的集中空调通风系统

7、卫生检测或评价报告-（） 4.卫生许可证（） 5营业执照-一（） 6.从业人员名单（）口7.从业人员健康合格证明（） 8.从业人员卫生知识培训合格证明-（）9.卫生管理人员卫生培训证明（）口10.法人代表或负责人的委托书（委托代办的提交）（）口11.代办人的身份证明材料（委托代办的提交）（）三、卫生许可证延续口1卫生许可证申请表-（）口2.一年内的卫生检测报告（）口3.使用集中空调通风系统的，应当提供两年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告-（） 4.卫生许可证（） 5营业执照（） 6.从业人员名单（）7.从业人员健康合格证明-（）口8.从业人员卫生知识培训合格证明（）口9.卫生管理人员卫生

8、培训证明-（）口10.法人代表或负责人的委托书（委托代办的提交）（）口11.代办人的身份证明材料（委托代办的提交）（）卫生设施：1 .集中空调通风系统：有口无口，2 .饮用水：集中式供水（市政供水口自建设施供水口分质供水口）二次供水口分散式彳水口3 .通风系统设计方案中场所可接待人数的最大值人。4、功能间（如没有该项请填写“无”）：洗消间（）间布草房（）间烫染间（）间回收间（）间员工更衣室（）间水果间（）间洗衣房（）间仓库（）间公共卫生间（）间清扫工具存放间（）间5.洗涤消毒设施和设备：洗消池（）个消毒柜（）个清扫工具（）套以下由卫生部门填写受理人员经办意见：签名：年月日卫生监督员经办意见：拟批准的许可项目（类别）：拟评卫生等级：A级、B级、C级、D级、不予评级、未评级监督员签名：年月日审核意见：审核人签名：年月口审批意见：审批人签名：年月日发出文书：发出卫生许可证编号：粤卫证字【】第【】号发证日期：年月日有效截止日期：年月日口发出不予行政许可决定书文书编号：打印文书人员签名：年月日领取人签名：领取人身份证号码：领取日期：年月日