医院临床研究伦理审查申请表.docx

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医院临床研究伦理审查申请表申请类别口初审口复审多中心研究是（口国际口国内)0否研究方案名称/版本号/版本日期组长单位研究科室主要研究者（签字）：电话：邮箱：主要研究者指定的联系人：电话：邮箱：申办者：合作研究组织：监查员：电话：邮箱：本中心拟承担例数/研究总例数预期试验期限：预期研究结果：口论文口著作口软件口标准口新技术口新治疗方案新器械其他O口新药（报临床报生产再评价）组长单位伦理委员会批件日期：该研究是否曾被其他伦理委员会否决、暂停或终止？否口是（请附相关审批件）申办者意见合作研究组织意见同意并盖章：同意并盖章研究科室负责人签字：管理部门审批意见（章）：负责人签字：年月日

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