农村小学留守儿童自我管理情况调查问卷.docx
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1、农村小学留守儿童自我管理情况调查问卷一、基本信息:1你的性别: A.男 B.女2 .你的年级: A.一年级 B.二年级 C.三年级 D.四年级 E.五年级 F.六年级二、生活状况:3 .家中包括你共有几个兄弟姐妹?口A.1个口B.2个 C.3个 D.3个以上4 .你的父母谁在外工作? A.爸爸 B.妈妈 C.爸爸和妈妈 D.无5 .你平时的学习和生活都是由谁照顾的? A.爸爸 B.妈妈 C.爷爷奶奶或外公外婆 D.姐姐或哥哥 E.自己 F.其他人6 .你的父母大概多久回家一次? A.大于1年 B.6个月到1年 C.3个月到6个月 D.1个月到3个月7 .你和父母联系一次多长时间?A.5分钟B.
2、10分钟C.30分钟D.30分钟以上8.照顾你的人平时会让你干家务活吗?A.基本不会B.有时会C.大部分会D.全部会9.对于你提出的要求,照顾你的人会满足你吗?A.全都会B.大部分会C.有时会D.基本不会10.父母最关心你哪方面的问题?A.吃穿B.身体健康C.学习情况D.心情E.其他三、心理状况:I1你的性格类型?A.开朗B.内向C.暴躁D.柔弱E.其他12.你是否想念父母?A.非常想念B.想念C.一般D.不想念13.你希望和外出务工的父母一起在城市里生活学习吗?A.希望 B.不希望 C.无所谓 D.不确定四、学习状况:14 .你的平时成绩怎么样? A.优秀 B.良好 C.及格 D.不及格15
3、 .对学习生活,你的态度是怎么样的? A.不喜欢 B.不太喜欢 C.比较喜欢 D.喜欢16 .你的父母长期在外工作,会影响你的学习成绩吗?口A.会 B.不会 C.影响不大17 .对于你的学习,照顾你的人是持一个什么样的态度? A.不关心 B.有时关心 C.比较关心 D.关心18 .当你在家学习时,照顾你的人会对你的学习情况进行监督吗? A.从来不督促 B.有时督促 C.大部分会督促 D.一直会督促19 .对于你在校的情况,照顾你的人会经常联系学校的老师进行了解吗? A.从来不联系 B.偶尔联系 C.常常联系20 .家中会有人辅导你的学习吗? A.没有 B.有时会 C.有,但只能辅导一些 D.有
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