上海市社区老年居民肌少症筛查表.docx

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1、附录2：上海市社区老年居民肌少症筛查表姓名：性别：口男女社区：身份证号：一、人体测量1. 身高：cm；体重：kg2. 小腿围：1.cm；2.cm3. 握力（优势手）：1.kg；2.kg4. 5次起坐时间：s5. 6米步行速度：m/s6. BIA体成分测定口二、问卷调查1 .营养补充剂和药物史1. 1蛋白粉：口是否维生素D：口是口否钙片：口是口否1.2 复合维生素补充剂（善存等）：口是否1.3 全营养补充剂（安素等）：是否1.4 药物种类：目前共服用种药物（包括西药和中成药）2、膳食情况2. 1您一日三餐饮食规律吗？_x0001_规律比较规律不规律2.2 您日常饮食口味偏好是：淡正常偏重，表现为

2、：（口偏咸口偏甜口偏油偏辣）2.3 您是否能做到每日摄入食物种类12种？是口否2. 4您是否能做到每周摄入食物种类25利U是否2.5您的主要食物摄入情况：（每类食物选择最符合您情况的选项，在后面框内“打勾”）食物种类每天吃23次/周1-2次/周1-2次/月不吃主食（米饭、馒头、面条等）薯类（红薯、芋头、马铃薯等）杂豆类（红豆、绿豆等）大豆及豆制品食品蔬菜类水果类畜肉类（猪牛羊等）禽肉类（鸡鸭鹅等）水产品（鱼虾蟹等）蛋类奶及奶制品菌菇类2.6您每日饮白水亳升。（例如一个马克杯可装水200-3OOmI）2. 7您的饮茶情况：每天喝口每周至少2-3天喝茶口每周少于2天喝茶口不喝茶2.8您的饮酒情况：

3、每天喝口每周至少2-3天喝酒口每周少于2天喝酒口不喝酒3,身体活动调查1 .您是否每天锻炼/家务？如是，请填写下表口是否2 .近半年有无跌倒？口是口否您的日常锻炼/家务情况锻炼/家务强度频度轻松、不费力容易、i般艰难、费力每天23次/周1-2次/周2次/月广场舞快走/慢跑太极其他打扫卫生买菜煮饭手洗衣物其他注：轻松、不费力：不出汗不气喘；容易、一般：轻微出汗且气喘；艰难、费力：大量出汗且气喘吁吁4、肌少症相关知识调查1您听说过肌少症吗？口是否2您认为“千金难买老来瘦”这个观点正确吗？口是否3您同意“存钱不如存肌肉”这一观点吗？口是否4您认为吃素能长寿吗？口是否5您知道如何预防肌少症吗？口是否6您愿意了解肌少症的相关知识吗？口是否