CT在胃肠道疾患诊断中的应用.docx

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1、CT在胃肠道疾患诊断中的应用胃肠道钏剂造影与胃肠内镜相互配合，可使大多数胃肠道疾病得到正确诊断但尚不能认为全面诊断。由于它们获得的仅是呈现于粘膜面的病理改变*与通过腔内造影所反映的间接变化。CT检查原理则完全不一致，它能直接显示器官及其病变本身，也能发现病变对邻近或者远处脏器的侵犯有其特殊的诊断价值。一、胃肠道CT检查技术胃肠道器官形态位置大小变化都较大，要获得满意的CT图像需采取一些特殊检查方法。（-）胃肠腔内充液扩张：胃肠道是一个连续的中空肌性器官，常处于不一致的收缩状态下胃肠壁的厚度也随之发生改变。为了能推断胃肠壁的真实厚度及发现特殊的病理改变*CT检查时必需服用一定量的对比剂使胃肠腔充

2、分扩张，或者灌注一定量的液体使结肠腔扩张。高密度对比剂（含2-3%碘溶液）与胃肠壁之间的分辨能力下降，还会遮蔽部分胃肠壁组织，使其壁显示不清，难以判定其确切厚度与形态，效果不佳。但它可用以标记小肠的存在。低密度对比剂（温水）与胃肠壁组织间不管在平扫或者增强时都能十分清晰地加以分辨，且不可能产生伪影，是胃肠CT检查时理想的腔内对比剂。正常情况下，圉肠腔被温水充盈均匀扩张后，胃肠壁的厚度仅为1-2mmC我们认为传统CT书上所写的常规使用高密度碘液作为胃肠腔内对比剂与5-10mm作为胃肠壁特殊标准的提法都是不恰当的。（二）应用低张药物：胃肠道是运动着的器官。CT检查时用654-220mg肌注后，可哲

3、时性地抑制其蠕动，减少运动伪影，对提高图像质量有好处。且低张后的胃与肠也能使患者容易耐受胃肠腔的被动扩张，对病变的显示有利。（）圉肠道CT检查的特殊体位：官肠道的位置及形态复杂多变，因人而异。对胃各部的检查需使用各类不一致体位Zerhouni曾提出用液体对比剂扩张胃作CT检查时，观察胃底部及胃食管连接部应取左侧位，胃体部的检查要取仰卧位而胃窦部则需取右侧位。如按这一要求作全胃检查显然不切实际。多年来我们使用仰卧右后斜体位进行圉CT检查，取得良好效果，只要胃内充液恰当，90%以上患者都能在一次CT连续扫描中将全胃显示满意。且不影响胃外其它脏器的观察。可作为常规检查体位。肠道（小肠与结肠）的CT检

4、查，都使用仰卧位。小肠充盈高密度对比剂与/或者结肠灌注温水后作全腹部连续扫描。直肠位于盆腔后方居躯体中线，咂髓骨弯曲呈纵行走向，常规仰卧位横断面扫描在推断病变位置，侵犯范围与周围组织关系，及测量癌肿距肛门缘的真实距离方面均不理想。在条件同意的情况下（CT机的机架孔径70cm以上，检查床与机架孔最小工作间距为15mm），可取坐位CT直接冠状位扫描。对提高直肠癌CT分期的准确性大有帮助。二胃肠CT检查的临床应用（-）用于用肠道病变的鉴别诊断CT对胃肠道病变的鉴别诊断价值要大于诊断价值。发挥CT的固有长处可极方便地对下列情况作出较为正确的鉴别诊断：（1）鉴别是起源于胃肠道本身（壁内、外）的占位与外来

5、压迫性肿块：腹内中等大小以上的占位性病变，特别是向腔内、外同时生长*甚至要紧向腔外生长者（外生性肿痛）与胃肠道外来病变压迫推移或者侵及胃肠者在胃肠粉剂造影检查时不易将它们两者加以区别CT则可凭借其断面成像及良好的密度分辨力，能直接显示肿块的大体病理组织结构病变的生长与侵犯范围与肿块与胃肠道与邻近器官的关系：及增强扫描时显示的病变组织增强特性等，有助于正确分辨病变真正的起源及推断病变的性质。（2）CT鉴别良、恶性胃肠道狭窄：官幽门区（出口）狭窄临床上极常见，幽门区是炎症、溃疡与肿瘤（癌）的多发部位。良性病变可由于痉挛收缩，纤维组织增生及痛痕造成通道狭窄，恶性病变则可因肿块生长或者浸润而造成狭窄（

6、图IAB）小肠与结肠良、恶性病变也可造成肠道狭窄。如今，内镜与钢剂造影检查都难以进行，也就无法对其作出良恶性狭窄的诊断，给临床治疗带来困惑:CT检查却与之相反，其诊断根据不是胃肠腔的狭窄形态与程度，而是狭窄段的胃肠壁表现，癌瘤时胃肠壁为肿瘤组织浸润呈不规则与不均匀的特殊增厚。常伴有胃肠道外浸润改变，可与良性病变的痉挛收缩与疤痕狭窄鉴别同样的道理CT也容易鉴别食管胃连接区浸润型癌与返流性食管炎及贲门失弛缓症造成的食管狭窄。miAB图IAB-胃幽门前区浸逊症伴胃幽门候用,胃储品胃内饮水扩张后CT图像,清晰显示前区大小弯癌性不规则增厚的胃壁,狭窄的胃腔及胃腔内液体上方的潴留.图2AB图2AB胃窦部演

7、疡型.CT图示胃窦及胃体小弯胃壁增厚；胃赛壁浆膜面毛糙；内的可见不规则扁平的痛性溃图小网服需内地大醇移淋巴结.（3）鉴别实质性肿块与血管性病变：胃肠道钢剂造影时有的时候会对腔内占位病变发生误诊。临床上较为常见的有食管胃连接区的癌与胃底静脉结节特别是不伴有食管静脉曲张者。二者都可在胃泡内侧贲门口周围形成分叶状软组织肿块影。借助CT增强扫描则可显示静脉结节肿块是由高密度强化的扭曲的静脉丛构成，而癌性肿块则呈均质强化，二者鉴别极为容易。（二）用于胃肠道癌肿手术切除可能性的预测CT检查可直接显示癌组织本身，对中、晚期癌造成的胃肠腔内肿块，胃肠壁浸润增厚与胃肠外侵犯等病变的推断有其特殊价值。众所周知，胃

8、肠壁的厚度与胃肠腔的扩张程度关系极大；加上CT平扫与增强扫描均难以对胃肠壁的各层组织结构区作出分辨；CT也不易对局限性增厚的胃肠壁做出定性推断，因此CT对早期胃肠道癌肿的发现与诊断作用不大。但CT可显示癌肿的浆膜面侵犯情况，肿瘤一旦侵及浆膜层虽不是手术切除的反指征，因是一个预示肿瘤已有腹膜腔内扩散的信号。癌肿侵入周围脏器，特别是重要脏器通常是不宜做手术或者预后不良的指标。CT虽能显示胃肠肿瘤向周围脏器浸润，但在推断癌对脏器实质的浸润与反应性粘连包膜相融上有的时候会发生困难。理论上CT应容易发现腹腔内增大的转移淋巴结，但实际上某些部位（如腹壁、脏器浆膜面等）及弥漫分布且较小（直径2mm）的淋巴结

9、易被遗漏，此外，对增大的淋巴结的定性推断也有难度，故由CT所确认的腹内淋巴结常较手术所见为少（图2AB）。）班用否认CT对远处（脏器）转移灶的发现是极好的。因此，我们认为CT不能对胃肠道癌肿做出极为正确的TNM分期，但在术前做CT检查可对患者做出病变能否被手术切除的预测（正确率可达90%），使不必要的剖腹手术尤为减少，是有其临床应用价值的（图3AB）图3AB十一指K5FWiBSCT示十二指肠第三段血腔内不规则占位，肿而向肠腔外侵及胰头和下腔群脉。判定为不可切除者。（三）用于胃肠道梗阻的诊断尽管常规X线检查（立卧位平片，碘水造影）用于胃肠道梗阻的诊断已经数十年，然其敏感性与特异性分别仅为69%与

10、57%CT特殊的成像技术有其重要的价值，它在小肠梗阻的确定与病因诊断中，其敏感性高达94%IOO%，正确性也可达90%95%：急慢性胃肠道梗阻伴胃肠腔内大量潴留如胃幽门梗阻与单纯性、绞窄性肠道机械性梗阻时，平片、造影诊断均不理想。CT对此确有其优势，它能容易地推断扩张肠腔的程度、部位；区别胃肠腔内潴留液与肠壁组织；直接显示梗阻端胃肠腔内，肠壁内、外造成梗阻的病变，如肿瘤、结石等：也能对机械性与麻痹性肠梗阻做出鉴别：对肠梗阻后的并发症如穿孔绞窄做出推断。能够预期随着经验的积存CT将成为胃肠道梗阻时唯一有效的诊断手段（图4AB）图4-育腌伴膝叠,接殂.CT示空回肠扩张达3cm乩于右侧腹见一癌性软组

11、织肿块,有强化。B.示癌块套会在升结肠内。由粘连引起的小肠梗阻很多于60%其中80%以上是发生于手术后75%为炎症，少见的是先天性:CT上，扩张肠段至正常肠腔的移行点未发现有其它病因时，可确认为粘连性肠梗阻。肠闭渗（c1osed1oop）时，在横断面CT图像上闭律的肠曲可构成U型或者C型，在箝闭的肠段内可见放射状肠系膜血管向扭结部位集中（图5AB）。肠扭转处可显示鸟喙征-beaksign或者旋涡征-whir1sign。图5小肠机蟠酶用一内疝.CT示盆腔内膀胱后方见一段回肠盘曲呈“C型,两端见粘连素带影，肠腔内积液。人示肠壁有增厚。B.示腹腔内积液。绞窄性肠梗阻的发病率各家报告不一，由粘连，内、

12、外疝引起的肠梗阻中5%42%可并发。CT的诊断征象有：高CT值的环形增厚肠壁靶征Targetsign；肠系膜血管充血或者出血：肠壁积气（PnematoSiSintestina1is）腹水（四）用于腹内中空脏器穿孔的诊断腹部中空脏器穿孔后，脏器内气体逸出进人腹腔，立位X线检查见膈下半月形气体影时，可确立诊断。但据外科临床统计，其敏感性仅80%左右。相当一部分患者由于穿孔较小；高位小肠穿孔：腹膜间位或者后位的脏器（十二指肠I1，川段，升、降结肠，直肠）破裂；与穿孔后的炎性反应与纤维粘连原因，可不显示这一征象。CT横断面扫描可避免X线平片检查时腹内脏器前后相互重叠的影响，数字成像系统的高密度分辨率，

13、有利于较少、小气体影及降藏于脏器裂隙间与后腹膜腔内游离气体的辨认。此外，CT还能直接显示空腔脏器壁的病变形态，大小，与邻近组织的关系，不仅能够做出穿孔的诊断，还能对穿孔部位、原因及并发症做出推断（图6AB）图6A图6AB隔尾牙孔后脓!怫成。CT显示右下腹多发性脓肿,右前腹壁下一较大脓肿内见液气平面。左侧腹为反射性肠郁积所致的肠腔扩张积液。作者等利用CT扫描的“窗口”技术（选用合适的窗位与窗宽进行图像重建）。运用纵隔窗（窗宽600HU，窗位-30HU）可容易地区别腹内脂肪与气体影，确认逸出于腹内各部位的极少量气体；运用腹窗（窗宽300HU，窗位十20HU）可显示腹水，脓肿，有利于穿孔病因的推断（

14、图7）：图7靛应中空联穿孔。CT纵膈窗(窗位-30HU)图像示右臂前、后,肝门部小点状游离气体影，右前腹下亦见弧形气体影。与腹内呈灰色的脂肪易鉴别。三、胃肠道CT仿真内镜(virtua1endoscopyVE)仿真CT内镜技术是以CT资料，经特殊的计算机软件对空腔器官内表面具有相同像素值的部分使用容积再现技术(vo1umerenderingtechniqueVRT)或者表面遮盖显示(surfaceshadeddisp1aySSD)等技术进行三维立体重建，以模拟光学纤维内镜效果的方式(NaVigator与F1ythroUgh技术)来显示其腔内结构，以获取人体腔道内三维或者动态三维解剖学图像(图8

15、ABC)：CT仿真内镜为非创伤性、痛苦少、而安全的检查技术，对结肠检查成功率高，极具迸展前景。图8胃底低度恶性平滑M肉瘠A.俯卧位CT扫描见胃底偏前局部胃壁明显增厚及腔内隆起。B. CT内镜VRT.C. SSD重建均清晰地显示该隆起病灶呈分叶状。CT仿真内镜检查目前在胃肠道应用以结肠仿真内镜检杳价值最大。它能够显示从直肠至回盲瓣，直径大于5mm的肠息肉及肿瘤，对结肠癌的腔内占位或者管腔狭窄的发现极佳，也能显示已高度狭窄管腔的狭窄后情况。与横断面图像结合更能够熟悉病变的壁内情况及其与周围解剖结构的关系，但它对5mm的腔内占位与较扁平病变敏感性较低。Fen1on等对100例病例进行CT结肠成像的前瞻性研究，说明CT结肠成像检出息肉的总的敏感性为71%，Iomm以上的息肉敏感性为91%69mm与小于5mm的息肉的检出敏感性分别为82%与55%。Yee等最近报道了300例CT结肠成像的研究结果，CT结肠成像对10mm以上的息肉与腺瘤的敏感性达100%，小于5mm的息肉与腺瘤的敏械性也分别达82%与86%。认为满意的清洁肠道与充分扩张的肠腔是检查成功的关键。检查结果的假阳性与假阴性往往是由于肠腔扩张不充分与肠腔清洁不完全所致。患者检查前二天起作清洁肠道准备，检查前晚起禁食，检查前5分钟肌注山葭若碱20mg，检查前经肛管向肠腔内注入空气IOOo1500m1仰卧位先扫定位片，观察到肠腔