2022院外产科急诊情况管理建议（全文）.docx

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1、2023院外产科急诊情况管理建议(全文)该指南涉及8个领域：即将分娩、产后出血(预防和管理)、早产、妊娠高血压疾病、创伤、影像学、心肺骤停和产科急诊培训I。领域一：分娩问题1:先兆临产孕妇中，有哪些临床体征可以预测即将分娩？专家:Phi1ippe1eConte(SFMU)zPierre-YvesDewandre(SFAR)Ju1ieB1anc(CNGOF)R1.1.1:专家建议重点关注以下因素：多胎、既往有快速分娩史或院外分娩史，规律且疼痛的子宫收缩，来预测分娩的迫切性。专家意见(强烈同意)R1.1.2:如果怀疑即将院前分娩，并且有具备资质的医生或助产士在场，建议在与产科联系之前进行宫颈检查，

2、可以帮助预测分娩时间，给孕妇管理提供指导(即转到产科病房或就地分娩)。专家意见(强烈同意)问题2:如果在院外分娩，是否存在分娩体位可以降低肩难产的风险？专家:Sybi11eGoddet(SFMU)rEste11eMorau(SFAR)JeanneSibiude(CNGOF)R1.2.1:目前没有哪一种分娩姿势明显优于另一种分娩姿势，建议助产士应当在与孕妇配合的情况下，选择孕妇最容易分娩的姿势。R1.2.2:在到达医院之前，建议快速将孕妇置于与McRoberts操作一致的仰卧位，使双腿过度弯曲紧靠腹部，有利于胎头在耻骨联合和尾骨平面的下降。专家意见（强烈同意）当在产科病房分娩时，没有一种产妇或胎

3、儿姿势比其他姿势更有利。在考虑巨大儿情况下，不建议预防性使用McRoberts操作。不推荐任何一种分娩姿势来预防肩难产。专家建议，在院外陪伴分娩的护理人员可以指导产妇选择最舒服的分娩姿势。另一方面,在经证实的肩难产情况下，建议采用McRoberts手法作为一线干预。如果在院外分娩，建议快速将患者置于与McRoberts操作相适应的仰卧位，母亲的腿过度弯曲直接到腹部，并有可能将胎儿头置于脐一尾骨轴。问题3:在到达医院前分娩的情况下，外阴切开术是否降低了产科和肛门括约肌损伤的风险？专家:Sybi11eGoddet(SFMU),Este11eMorau(SFAR)JeanneSibiude(CNGO

4、F)R1.3:建议不要仅为降低肛门括约肌损伤风险而进行会阴切开术。专家意见(强烈同意)分娩过程中不建议将会阴切开作为降低肛门括约肌损伤风险的方法，即使是在单纯臀位、双胎妊娠或后路分娩的情况下。自2005年以来，大量文献表明，在正常分娩时，会阴切开术并不能防止严重的会阴撕裂。但也有研究认为限制性会阴切开术可减少严重会阴撕裂的数量。2017年，法国国家卫生局得出结论，包括会阴脆弱在内的任何I产科情况都不适合进行系统性会阴切开术。此外，会阴切开术增加了患者出血的风险。领域二：产后出血(预防和处理)问题1：在产房外分娩后，预防性应用催产素是否减少了产后出血的发生？专家:AurezIieG1oaguen

5、(SFMU),Agne1eGouez(SFAR),A1exandreVivanti(CNGOF)R2.1:专家建议在专业机构之外的分娩中，应采用2014年CNoGF/SFAR关于产后出血预防的临床实践指南，该指南规定建议在胎儿肩部娩出后立即使用5-10iu催产素，缓慢静滴或肌注，以减少产后出血的发生率。专家意见(强烈同意)参考2014年CNOGF/SFAR关于预防产后出血的临床实践指南问题2:在产房外分娩的情况下，在胎儿娩出后30分钟没有自发胎盘娩出的情况下，人工剥离胎盘是否能降低产后出血的风险？专家：BenedicteDouay(SFMU)JhibautRacke1boom(SFAR),Hu

6、goMadar(CNGOF)R2.2:对于在院外分娩的孕妇，专家建议不应进行人工剥离胎盘以减少产后出血的发生，除非发生严重的和无法控制的产后出血。专家意见(强烈同意)目前，没有文献推荐在产房外分娩从胎儿娩出到胎盘娩出之间的时间间隔。WHO定义胎盘滞留为在胎儿娩出30分钟以上发生的胎盘自发分娩，发达国家住院分娩胎盘滞留的发生率仅3%最近一项关于积极处理第三产程的观察性研究显示,当胎盘自然分娩发生在胎儿娩出后30分钟以上时，出现失血量500m1PPH的风险增加(RR5.94CI95%)o2014年,CNGoF和SFAR起草了共同准则，在胎儿娩出后3060分钟没有出血和没有自发胎盘娩出的情况下，建议

7、至专业机构行人工剥离胎盘。总之，在专业机构以外的分娩中，考虑到非专业医师手工检查宫腔的潜在技术困难，以及难以确保满意的无菌条件和镇痛效果，建议不应进行人工剥离胎盘。若发生严重的、甚至无法控制的出血，操作人员应在产科专业人员远程指导下进行人工剥离胎盘。问题3:如果在院外分娩时发生产后出血(PPH),氨甲环酸是否能降低产妇死亡率？专家:EricCesareo(SFMU),MathiasRossigno1(SFAR),Eme1ineMaisonneuve(CNGOF)R2.3:对于出现专业机构外的产后出血，建议出血开始后1-3小时内静滴1克氨甲环酸，目的是降低产妇的死亡率。专家意见(强烈同意)问题4

8、:将出现严重产后出血症状的患者转诊到产科救治中心，以确保提供高水平的医疗服务，是否能降低孕产妇发病率和死亡率？专家:EricCesareo(SFMU),MathiasRossigno1(SFAR),Eme1ineMaisonneuve(CNGOF)缺乏推荐。到目前为止，专家们无法对院外出现严重产后出血的患者，转诊至产科救治中心的最佳院间转院的方式和时间做出准确判定。领域三：早产威胁问题1:对在专科医院外出现难免早产的孕妇进行医院间转院的行为是否能降低孕产妇和胎儿的发病率和死亡率？专家:Ju1ienVaux(SFMU),MaxGonza1es(SFAR),Pau1Bervei11er(CNGOF

9、)R3.1:专家建议，专科医院以外出现的难免早产，不要系统地对孕妇进行院间转诊，原因是缺乏对孕产妇和胎儿预后的明显影响。专家意见(强烈同意)领域四：妊娠期高血压疾病问题1:在重度子痫前期患者的专科治疗之外，给降压药是否能降低产妇和胎儿的死亡率？专家:Ju1ienVaux(SFMU),MaxGonza1es(SFAR),Pau1Bervei11er(CNGOF)R4.1:在没有任何专业人员在场的情况下，在对一名子痫前期患者进行非医院管理时，应该采纳2023法国SFAR/CNG0F关于重度子痫前期患者管理的建议，这些建议规定:对出现重度子痫前期和静息收缩压为160mmHg和/或舒张压为I1OmmH

10、g,且持续时间超过15分钟的患者给予降压治疗，并将血压维持在这些阈值以下，以减少严重的孕产妇、胎儿和新生儿并发症的发生。专家意见(强烈同意)问题2:在院外对临床症状严重的重度子痫前期患者进行治疗时，硫酸镁是否能降低产妇和胎儿的死亡率。专家:Experts:Be,ne,dicteDouay(SFMU),ThibautRacke1boom(SFAR),HugoMadar(CNGOF)R4.2:在没有专业人员在场的院外环境中，对重度子痫前期患者进行管理时，建议应用2023法国SFAR/CNGOF关于对重度子痫前期患者管理的建议，即：建议有重度子痫前期且至少有一种临床症状的孕妇在产前应用硫酸镁，以降低

11、子痫风险。专家意见(强烈同意)重度子痫前期的临床症状为:收缩压180mmHg和/或舒张压120mmHg;持续或剧烈的上腹部和/或压迫性右肋痛；严重的头痛；持续的视觉或听觉障碍；神经缺陷；意识改变；呼吸窘迫和/或急性肺部水肿；生物学体征：HE11P综合征、急性肾功能不全。问题3:在缺少专业人员在场的院外环境出现子痫的管理中，应用硫酸镁是否能降低产妇和胎儿的死亡率？专家：BenedicteDouay(SFMU)JhibautRacke1boom(SFAR),HugoMadar(CNGOF)R4.3:在没有专业人员在场的院外环境中，对出现子痫的患者进行管理时,建议应用2023法国SFAR/CNGOF

12、关于重度子痫前期患者管理的专家建议。R2.12:建议将硫酸镁作为子痫发作孕妇的一线治疗方案，以降低子痫复发的风险。专家意见(强烈同意)领域五：创伤问题：孕妇摔倒或非严重胸腹外伤后，24小时内进行产科检查是否能降低胎儿死亡率？专家:Sybi11eGoddet(SFMU),Este11eMorau(SFAR)JeanneSibiude(CNGOF)R5.1:专家建议，对于妊娠20周以上的妇女,即使是轻微的胸部和/或腹部创伤，均应立即由产科医生进行系统性产科检查，寻找预测胎儿发病和死亡的体征。专家意见(强烈同意)尚无根据胸腹部创伤后进行系统性产科检查的情况直接评估患者或胎儿的产科演变的研究。Dahm

13、useta1在整理了他们的数据以及既往3项研究的数据后报道，在605例妊娠超过20周的创伤患者中，在创伤事件后的4小时，发生产科并发症的患者至少表现出以下产科体征中的一种：子宫收缩、阴道出血、腹部或子宫压痛、胎心异常或体位性低血压。如果没有致病的危险因素（孕龄35周、交通事故、袭击）或相关的产科事件（持续子宫收缩、胎心异常、阴道出血、胎盘早剥、腹部或子宫压痛、心动过速或产妇低血压），4-6小时的监测似乎是足够的。领域六：影像问题：孕妇胸部、腹部和盆腔CT扫描，注射或不注射，对胎儿的发病率和死亡率有影响吗？专家：PhiIiPPe1eConte（SFMU）,Pierre-YvesDewandre（

14、SFAR）Ju1ieB1anc（CNGOF）R6.1:专家建议对孕妇进行胸部、腹部和/或盆腔CT扫描（注射或不注射造影剂），这项检查的风险/收益平衡应优先于是否进行检查。专家意见（强烈同意）超声和磁共振成像是孕妇推荐的常用成像技术，但如果需要通过胸部、腹部和盆腔CT来获得更准确地诊断和/或治疗管理不应因妊娠状态而避免。事实上CT图像在诊断多处创伤和孕妇众多急慢性疾病方面有重要意义。这项技术产生的辐射明显低于与胎儿损伤有关的阈值。任何医疗保健专业人员，如果需要使用图像来对孕妇疾病进行诊断，都需要考虑暴露于辐射与不接触辐射之间的风险-获益平衡。关于胚胎或胎儿暴露于电离辐射的潜在生物影响，最重要的人

15、类数据来自于对暴露在1945年广岛和长崎原子弹辐射下的幸存者进行的研究。与电离辐射照射有关的胎儿危险程度取决于照射时的孕龄和所接受的剂量。在TDM（CT扫描）过程中放射剂量的体积取决于切片的数量和它们的间距。胎儿暴露于电离辐射的风险包括自然流产、致畸和致癌风险。文献中有一个共识，即当胎儿暴露剂量低于50mGy时，非致癌风险，即流产或畸形的风险可以忽略不计。这个阈值剂量大于大多数TDM检查所产生的剂量，只要这些检查不重复。不应考虑将低于100-mGy的胎儿照射剂量作为药物诱导终止妊娠的潜在原因。此外，美国放射学会认为100-mGy的剂量可能太弱，无法产生临床可检测的效果。一些作者建议将100-m

16、Gy阈值作为无不良反应的阈值，无论孕龄如何。另一方面，接触100-mGy可能与智力迟钝风险增加有关，据估计,超过100-mGy的接触每增加1-mGy,智力迟钝的智商就会下降0.025分。胎儿暴露剂量高于150-mGy时，畸形的风险进一步增加。200-mGy的阈值被认为可能是药物终止妊娠的原因。至于致癌风险，理论上任何剂量对胎儿DNA的潜在损伤都是可能的，在这个问题上没有阈值效应，使用的术语是随机效应。一般认为，胎儿辐射50-mGy与儿童期因癌症死亡的相对风险增加一倍是有相关性的。虽然这一风险看起来相当大，但应将其与儿童期间死于癌症的总体风险相结合，而儿童期死于癌症的总体风险极低Q%。至2.5%。)。在任何情况下，关于怀孕期间CT检查的讨论应该由资深医生参与，其目的是避免对患者管理