2022胆道癌：ESMO 诊断、治疗和随访临床实践指南（全文）.docx

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1、2023胆道癌：ESMo诊断、治疗和随访临床实践指南（全文）划重点：本ESMO临床实践指南为管理胆道癌提供了重要建议。指南涵盖临床和病理诊断、分期和风险评估、治疗和随访。提供了针对局部区域和晚期/转移性疾病的治疗和管理算法。ESCAT分数用于描述基因组改变作为使用靶向治疗的生物标志物的证据水平。发病率和流行病学胆道癌（BTC）占所有人类癌症的不到1%。BTC是指一系列侵袭性肿瘤，通常是腺癌,起源于胆囊或胆囊管胆囊癌（GBC）或胆管树（CCA）o诊断、病理学和分子生物学诊断确认BTC（iCCA、PCCA、dCCA或GBC）的解剖位置很重要，因为每个亚型都有特定的临床和分子特征，需要个体化检查和并

2、发症评估，包括胆道梗阻。35应根据ICD11标准对胆道肿瘤进行分类。推荐的初始调查详见表Io应通过血液检查评估肝功能，并评估是否存在与潜在肝脏或胆道炎症/损伤相关的病症，包括HBV和HCV感染、非酒精性肝病（非酒精性脂肪性肝病/非酒精性肝病）的危险因素酒精性脂肪性肝炎）或自身免疫性疾病，如炎症性肠病、PSC或原发性胆汁性胆管炎。对于所有BTC,需要胸部、腹部和骨盆的横断面成像以及肝脏的多相图像来评估原发疾病的范围和评估转移。对于p/dCCA和引起胆道梗阻，MRCP有助于评估胆道和血管解剖结构。超声内镜（EUS）可以评估p/dCCA和GBC的局部扩展。当在成像上无法辨别离散肿块时，它还可以识别胆

3、道梗阻的位置；并且可用于从原发性肿瘤或淋巴结转移中获取组织，具体取决于它们的位置。经皮经肝胆管造影（PTe）或ERCP可用于缓解胆道梗阻。使用刷检或活检的内镜逆行技术具有可比性，但对诊断恶性胆道狭窄的敏感性有限；两者的结合只会适度增加灵敏度。导管内评估和直接可视化胆管镜活检可能有助于评估胆道狭窄。表1BTC中的诊断和分期研究程序目的验血评估肝功能和潜在的肝脏或胆道疾病的存在ERCP/PTC活检（或胆管镜松直）胆道梗阻的评估/治疗获取用于诊断、组织学分类和NGS的组织EUS活检准确泞估：p/dCCA和GBC的局部M域扩展：胆道阻塞、肝、血管和淋巴结侵犯：转移获取川于诊断、组织学分类和NGS的组织

4、MRI.包括MRCP准确评估p/dCCA的局部扩展，包括胆道和血管解剖以及肝转移的识别胸部+腹部土廿盆Cr肿瘤分期一检测局部/远处淋巴结肿大和转移性疾病PEiycr,如果有的话可以识别淋巴结转移、远处转移和疾病及发BTC.胆道癌：CT.计算机断层扫描：dCCA,远端胆管心ERCP.内趣镜逆行胰胆管道影术：EUS,超声内镜：GBC,胆真粒：MRCP,磁共振胰胆管造影：MRI,磁共振成像：NGS,下一代测序：pCCA,肺门周围胆管癌：PET,正电子发射断层打描：PTC,经皮肝穿刺胆管造影术eBTC应根据ICD11标准进行分类III,Ao在进行任何非手术治疗之前，应进行核心活检以进行病理诊断和分子谱

5、分析IIIzAo对于没有导管外转移的d/pCCA患者，应进行PTC/ERCP引导的活检以获得足够的组织用于诊断病理学和分子谱分析HI,Ao根据位置的不同，EUS引导的FNA或FNB可能是获得扩大区域淋巴结活检的一种选择，如果ERCP引导的活检结果为阴性或不确定，则可以选择进行肿瘤活检,B对于适合全身治疗的晚期疾病，推荐进行分子分析I,Ao升高的CA199与较差的预后相关，可用于评估对治疗的反应IIUCo分期和风险评估MRI是pCCA和dCCA局部扩展以及肝转移鉴别的参考检查1Ao胸腹盆腔CT仍然是淋巴结和转移灶的参考检查III,Ao不推荐将FDG-PET用于初步诊断，但可以识别淋巴结转移、远处

6、转移和疾病复发HI,Co分期根据UICC分期手册第8版进行，并且特定于BTC的每个子类型。pCCA根据Bismuth-Cor1ette分类进一步细分以描述它们的解剖位置H1Ao局部和局部区域疾病的管理每种类型的BTC的治疗策略根据其起源部位而有所不同。图1显示了一种建议的BTC处理算法。图1BTC的处理算法紫色：一般类别或分层；红色：手术；白色：管理的其他方面；蓝色：全身抗癌治疗。5-氟尿喀陡、5-氟尿嚏碇；BTC,胆道癌；ChT,化疗；dCCA,远端胆管癌；dMMR1错配修复缺陷；EMA,欧洲药品管理局；ESCAT,ESMO分子靶标临床可操作性量表；FDA,食品和药物管理局；FGFR2,成纤

7、维细胞生长因子受体2;FO1FOX,5-氟尿嚓陡-亚叶酸-奥沙利粕；GBC,胆囊癌；HER2,人表皮生长因子受体2;iCCA,肝内胆管癌；IDH1,异柠檬酸脱氢酶1；MCBS,临床效益量表的幅度；MDT,多学科团队；MSI-H,微卫星不稳定性高；na1-iri,纳米脂质体伊立替康；NTRK,神经营养性酪氨酸受体激酶；pCCA,肺门周围胆管癌；PD-I,程序性细胞死亡蛋白1；PS,性能状态。a特别考虑：考虑术前引流的需要；(ii)避免对可切除的d/pCCA进行经皮活检；(iii)评估未来的残余肝脏；(iv)新辅助疗法(选定病例)；(V)偶发GBC分期T1b的完成手术。b对最初无法手术的疾病有反应

8、的患者应考虑挽救性手术或局部治疗。cFDA批准；未获EMA批准。dESMo-MCBSv1.1I11手术、辅助治疗及不适合手术的非转移性疾病患者的管理建议包括淋巴结清扫术在内的根治性手术是BTC唯一的治愈性治疗方法。手术的确切性质和范围将取决于肿瘤亚型/位置，应在专家肝胆多学科肿瘤委员会会议上达成一致HI,Ao黄疸患者在ERCP或PTC前应进行放射影像学检查1Ao考虑非肿瘤相关因素（例如PS.合并症）很重要，因为切除术具有显著的死亡风险HI,Bo右门静脉栓塞常用于诱导未来残肝肥大IVzAo肝移植不被认为是pCCA的标准治疗方法,应鼓励参与临床试验II1Do在偶然诊断为GBC（胆囊切除术后）的情况

9、下，如果没有转移扩散，则应为T1b期疾病的患者提供根治性再手术IVfAo部分或全部肝脏IVb/V段切除术与肝十二指肠韧带淋巴结清扫术一起进行II,Ao如果胆曩没有用袋子切除或胆囊穿孔，也可以考虑切除端口部位UV,Co位于漏斗部的肿瘤的根治性切除术需要切除胆管、十二指肠球部，可能还需要切除胰头1Ao对于切除后的CCA或GBC患者应考虑辅助ChT联合卡培他滨I1Ao在完成卡培他滨辅助治疗后，可考虑对选定的患者进行放疗（GBC或d/pCCA的R1切除术）III,Co对于有手术禁忌证的iCCA3cm的患者，应考虑局部消融I,A如果iCCA患者在姑息治疗中存在肝脏局限性疾病手术禁忌症，则可以考虑SBRT

10、III,Co动脉内治疗与ChT相结合，可考虑改善肝脏受限iCCA患者的反应和疾病控制HI,Co原发肿瘤的外部放疗或CRT作为根治性治疗不应在局部晚期CCA的临床试验之外使用U1Do光动力疗法和导管内射频消融被认为是研究性的，不应在PCCA的临床试验之外使用,Do如果局部晚期肿瘤在局部或全身治疗后出现反应，MDT应重新评估患者以讨论手术UV,Bo晚期和转移性疾病的管理图1显示了一种建议的BTC处理算法。一线治疗顺柏-吉西他滨被推荐作为PS为0-1患者一线治疗的SoCIzAo在一线BTC中应考虑顺笆-吉西他滨与durva1umab的组合I,A;ESMO-临床获益幅度(MCBS)v1.1评分：4;F

11、DA批准，而不是EMA批准。当关注肾功能时，奥沙利柏可替代顺柏I1Bo吉西他滨单一疗法可用于PS为2的患者IV,Bo二线和后期治疗FO1FOX是顺粕-吉西他滨后二线治疗的SoCIzA;ESM0-MCBSV1I得分：1;BTC中没有特定的许可指示。Ivosidenib推荐用于治疗在既往1线全身治疗后疾病进展的CCA和IDH1突变患者I,A;ESMo-MCBSv1.1得分：2；ESCAT评分:IA;FDA批准,而不是EMA批准。FGFR抑制剂被推荐用于治疗在1线全身治疗后进展的FGFR2融合患者HI,A;ESMo-MCBSv1.1得分：3;ESCAT评分：IB。派姆单抗推荐用于既往治疗进展或不耐受

12、的MS1-HdMMR患者III,A;ESMo-MCBSv1.1得分:2;ESCAT评分:ICoDabrafenib-trametinib被推荐用于治疗BRAFV600E突变患者，这些患者在既往1线全身治疗后出现疾病进展I,A;ESM0-MCBSv1.1得分：3;ESCAT分数:IB;FDA批准，而不是EMA批准。对铀类治疗有反应的BRCA1/2或PA1B2突变患者可考虑使用PARP抑制剂治疗V,B;ESCAT评分:III-Ao对于既往治疗进展或不耐受的NTRK融合患者，推荐使用NTRK抑制剂Un,A;ESCAT评分:ICHER2定向疗法可考虑用于具有相应基因改变且在既往治疗中进展或不耐受的患者

13、HI,A;ESCAT评分：IC。在晚期疾病的全身和局部治疗期间，应以8-12周的频率进行随访。除了使用CT或MR1进行成像外，如果已知其中一个/两个被分泌，CA19-9或CEA水平也可用于监测疾病的进程IV,Ao支持治疗胆道梗阻患者，应进行胆道引流及后续治疗；当无法进行内窥镜检查时，推荐经皮经肝穿刺引流W,A。对于预期寿命3个月的患者，金属支架是首选UV,Bo继发于胆道梗阻的败血症很常见，应及时治疗UV,Ao应告知患者支架通畅的可能持续时间以及指示胆道阻塞或感染的症状和体征和Ao随访、长期影响和生存建议没有普遍的随访时间表，但随着患者出现与治疗相关的并发症以及癌症复发，需要进行随访。监测可能包

14、括头2年期间的3-6个月的访问和长达5年或临床指示的6-12个月的随访。结合临床检查、实验室检查、肿瘤标志物和胸部、腹部和骨盆的CT扫描可能是合适的UV,Bo术后胆道梗阻患者需要专门的多学科评估以确定梗阻位置、评估复发情况并确定最佳引流方法IV,Ao康复以抵消与癌症及其治疗相关的损伤可能有助于最大限度地提高生存期的Qo1V,Ao应使用有针对性和个性化的多学科方法对长期幸存者进行随访W,Ao对于年轻患者，应考虑和监测具体方面，包括治疗对生育能力、心理健康和继发性肿瘤发展的影响IV,Bo参考文献Voge1A,BridgewaterJ1Ede1ineJzKe11eyRKzK1umpenHJzMa1kaDzPrimroseJNzRimassa1rStenzingerA,Va11eJW,DucreuxM;ESMOGuide1inesCommittee.Bi1iarytractcancer:ESMOC1inica1PracticeGuide1inefordiagnosis,treatmentandfo11ow-up.Ann10.1016j.annonc.2023.10.506.Epubaheadofprint.PMID:36372281.