2022结直肠手术吻合口漏的预测模型及预防策略(全文).docx
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1、2023结直肠手术吻合口漏的预测模型及预防策略(全文)摘要吻合口漏始终是困扰结直肠外科医生的一个顽疾,技术和设备的进步并未降低其发生率。随着循证医学的发展,越来越多的吻合口漏高危因素被发现。如何高效而系统地组合利用这些孤立的风险因子并量化之,给临床提供科学的吻合口漏风险预警,从而帮助术者制定围手术期预防策略,对降彳氐术后吻合口漏的发生率有重要意义。目前,结直肠吻合口漏的预测模型大体可以分为预后型模型(术前和术中用于预测吻合口漏发生的风险)和诊断型模型(早期预警,辅助提高吻合漏早期诊断率)两类。针对结直肠吻合口漏的防治策略主要有控制基础疾病和纠正贫血及低蛋白血症、选择合适的手术时间窗、重视和改进
2、吻合技术(包括选择合适的吻合器型号)等,但预防性肠造口仍然是目前最主要的防治措施。如何降低预防性造口的并发症率,如何降低预防性造口的永久化率都是当前临床需要探讨的重要问题。一直以来,吻合口漏都是胃肠外科医生最担忧的严重术后并发症之一。吻合口漏的发生将导致更长的住院时间、更多的住院费用以及更高的病死率,容易触发医患矛盾。此外,一些研究认为,吻合口漏的发生可能会增加结直肠癌(特别是直肠癌)手术后的局部复发率,并对长期肿瘤学结局有负面影响1-7。即使在微创外科迅猛发展以及加速康复外科理念被广泛接受的今天,结直肠手术后吻合口漏的发生率并没有显著减少。因此,有效鉴别围手术期的高危因素,科学预测吻合口漏发
3、生的风险,并积极合理地采用相应的预防策略,值得研究。吻合口漏的高危因素包括但不限于:男性、美国麻醉师协会(AmericanSocietyofAnesthesio1ogists,ASA汾级、体质指数(bodymassindex,BMIX糖尿病、术前低蛋白血症、长期使用糖皮质激素、肿瘤位置、吻合口高度、术中出血过多、近端肠管血供不良、术中离断直肠的切割闭合器钉匣数量过多等8-10。如何量化这些风险因素,并给临床提供科学的吻合口漏风险预警,以帮助术者制定围手术期预防策略,对降低吻合口漏的发生率有重要意义。一、吻合口漏的预测模型吻合口漏的预测模型大体可以分为两类。(1)预后型模型:术前和术中用于预测吻
4、合口漏发生的风险,辅助术者制定预防策略;(2)诊断型模型:术后用于辅助提高吻合口漏早期诊断率,即通过模型早期预警已经发生的吻合口漏。1.预后型模型(prognosticmode1):按模型的使用方式简单划分为定量预测模型和分类预测模型。前者由评价者提供计量数据,属于连续变量。后者由评价者提供计数数据,属于分类变量。定量预测模型包括:(1)用于评价左侧结肠与直肠手术后的吻合口漏风险程度的结肠渗漏评分(co1on1eakagescore,C1S)11作者通过验证集的结果认为,C1S11分的患者具有3%的吻合口漏风险,需要实施预防性肠造口。外部验证和改良后的结果表明,C1S模型具有较好的可行性和有效
5、性12-13。(2)预测结肠术后的吻合口漏风险的ANACO列线图14。虽然被证实,其在预测结肠癌术后吻合口漏风险有效、可行15-16;但也有研究认为,该列线图无法被来自其他数据库人群的信息有效验证1刀。(3)预测结直肠癌术后吻合口漏风险的PROCO1E评分,针对超低位前切除和低位前切除等不同情况,采用不同的组合表格打分,当其评分高于4.83分时,则推荐尝试预防性肠造口18。(4)其他预测模型:针对65岁以上的老年患者,基于手术路径、性别、ASA分级、慢性阻塞也市病史、伤口感染、类固醇、糖尿病、体质量减轻和手术时间等影响因素构建的列线图,可以准确预测老年患者结肠切除术后吻合口漏风险19;将转流造
6、口列入风险因子的模型20。分类预测模型包括(1)直肠吻合口漏(recta1anastomotic1eak,REA1)评分,研究认为,虽然该模型对吻合口漏风险预测的准确性偏弱,但对术者的医疗决策仍有一定帮助21。该预测工具可以在线使用(http:/www.rea1-score.org1(2)RA1AR研究的直肠前切除术后吻合口漏风险预测模型22。该模型也是迄今唯一将钉匣数量(1)纳入风险因子的模型。可以在线使用(http:/www.marianotomatis.it/RA1ARscore/(3)长海医院的预测模型23。已共享在线计算(http:/www.changhai-rc-a1-predic
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