航空管制工作中的人为失误分析与对策.docx

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1、航空管制工作中的“错、忘、漏分析与对策随着航空技术和管制手段的不断进步，管理制度的不断完善，“错、忘、漏”造成不安全事件的现象也进一步减少，但还是不时的有所发生，而且很多发生在飞行量不大，或者管制比较简单的情况下，也就是通常认为的“犯低级错误”。是不是全都是我们通常所说的“安全思想不牢”、“工作不认真”等等原因所造成?能不能防范？“如果坏事情有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发生，并引起最大可能的损失J墨菲定律是已在西方世界被人们广泛接受的一种定律，现也逐渐在我国被各行业所接受。“错、忘、漏”是人类与生俱来的弱点，无论人类如何进步，都会发生。一、“错、忘、漏”的表现我们每个人在生活当中常

2、常会有这样的经历：急急忙忙出门关上门后发现钥匙忘带了、拿错了；或到办公室要开门时，才想起钥匙没带；或明明东西拿在手上,但到处在找。所以说“错、忘、漏”是伴随着我们一生工作生活的一种不可避免的现象。管制工作作为人类活动的一部分，“错、忘、漏”同样也不可避免地要发生，不仅在中国发生，在全世界各国也都在发生，是一个世界性存在的问题。所以首先我们要承认“错、忘、漏”现象无法避免，其次，找出有针对性的相应措施来“防和补”，这样才能避免给我们的工作生活造成不良的后果。最近几年，空管部门针对这一情况从人力、物力到制定管理制度给予了很大的投入，管制同仁们通过论文、论坛和交流等形式提出了很多在实际工作中非常有针

3、对性的办法和措施。作为一个老管制员，XX也想从另一个角度来分析和防范管制工作中的制昔、忘、漏二、“错、忘、漏”的分析人们常常非常纳闷，为什么飞机的二次雷达信号在雷达上反映得清清楚楚，而有的管制员对此目标或高度却“视而不见”，对无线电机组报告却“充耳不闻”，以致造成飞行冲突?为什么原来已知道有相对飞行，不能穿越某一飞行高度，但过了几分钟后又错误地指挥飞机穿越，造成飞行冲突？（2005年发生的一起管制原因造成的飞行冲突事例。当时，航空器第一次联系报告位置高度后，请求上升高度。管制员已发现有相对飞行，不能上升，即下达了 “保持高度等通知上升”的指令，但过了几分钟又“不可思议”地主动错误指挥飞机上高度

4、，造成飞行冲突。）主要存在有以下几个问题：（一）雷达显示缺乏立体感我们的雷达屏幕显示的是一个平面，没有飞机目标层次立体感，一眼看过去只能看出各飞机的位置，不能反映各飞机高度分层状况。当管制员扫视雷达，眼睛扫视的速度快于大脑的反映速度时，眼睛看到的东西不能全部反映到大脑上并留下记忆。只对飞机位置留下印象，而对高度无感觉，从而不会在大脑产生潜在飞行冲突的意识。（二）不做管制分析和管制指挥预案，对所管制的飞机“印象”不深自从实施雷达监控下的程序管制指挥后，接着逐步实施雷达管制。雷达直观、实时地反映各飞机的位置，从通话量、调配间隔到管制协调都给管制员带来了极大的便利，大大减轻了工作量。在带来很大程度好

5、处的同时，也使一些管制员逐步地忽视做管制分析和管制预案，觉得看着雷达很直观，随时都可以很容易调整飞行冲突，所以不是每次接受飞机后，都及时做管制分析和管制预案（或马马虎虎做一下），而是临时“应战”，靠直觉进行管制指挥，指挥缺乏条理。这种无准备、匆忙而又临时凭感觉指挥，出现“错、忘、漏”是不可避免的。通话量少，所管辖的飞机在管制员大脑的印象不深刻，如果再加上分心忙于其他或想其他事情，就很容易把其中某一架飞机的有关情况忘掉。（三）工作状态过于放松“人在带有偏见的状态下会对接受的信息进行不自觉的过滤，即只有印证偏见的信息能够被接受，而所有和偏见不相符合的信息会被过滤掉”。管制员在飞行量不大，管制环境不

6、复杂时.，容易不自觉地过度放松自己。管制员对自己所处的管制环境认识可分为三种：熟悉、陌生、以及介于两者之间的“一知半解”。当不熟悉时，一般会本能提高注意力，弄清情况。最为麻烦的就是介干两者之间的状况，往往容易在“一知半解。也就是有关信息有“错、忘、漏”的情况下，先入为主地犯下经验主义错误。（四）精力不集中、不够，或精力分配不当，或某种原因造成时间的忍耐力降低人是非常复杂的动物，精力不集中（受环境干扰，家庭、单位有关的事情影响引起走神或发呆等等）;生理上大脑智力的周期波动，身体状况不佳引起反应迟钝；空管是一项综合性和复杂性相结合的工作，需要快速处理各种飞行矛盾，综合考虑时间短，同时工作好坏直接影

7、响到飞行安全；飞行流量大、飞行潜在冲突多,心理压力大；需要与协调席管制员协调和沟通的事情多，分散精力；大脑要分析、判断和决策的问题多等等各种因素，给当事管制员很大心理负担，造成大脑信息堵塞，出现“卡阻”，反应相对迟钝。太关注协调席位的协调，太关注某一架（某一区域）飞机事务的处理等等，无意识地忽略了对全局的把控，从而不能发现潜在的飞行冲突。上述因素也是导致一个人对于时间的忍耐力降低，产生“赶”的情绪，会不由自主地“被动”进入这种状态。另外一个人感到时间很紧迫，或感到无聊，或轻视傲慢，也可能“自主”进入这种状态，在这种“赶”的情绪影响下，人的行为特征表现包括加快手头工作，抄近路走捷径，以及违反操作

8、规程等等。（五）个人天性不适合从事空中交通管制工作每个人、每项职业都有其特点。管制工作也有其特点和特殊要求，不是人人都适合从事这项工作，有些人从事其他工作，可能干得很出色，但管制工作就不一定能干好。管制工作有从心理素质、反应速度、综合判断能力、工作的缜密、对工作运行事态的把控能力、对有关知识的灵活运用，到个人的性格（固执、偏激、优柔寡断等等）都有较高的要求。以前，对每一个新进入管制行业的人员，跟班实习期间也是领导和教员的观察期，观察是否具备培养的潜质。经过考察，如果不行，就安排改行，或从事非管制指挥的工作。但近十来年，由于种种原因，管制淘汰越来越少了，新人职的从业人员，一般都会转为正式管制员，

9、除非发生了严重的工作事故或差错。这样，一些不太适合做管制工作的人留了下来，只能是在应付工作，或在别人的监督和指导下胜任工作。无形中增加班组其他成员负担,就像需要别人拽着跑一样，长此以往会给班组造成不团结。也给当班领班主任增加额外心理压力，时刻要想着某某能否处理现在的飞行量，或复杂气象条件。时间一长，出问题的概率就很高。三、防止“错、忘、漏”的对策通常事故是由相互联系的多种因素共同作用的结果。“偶然是必然的外在形式，必然性寓干偶然性之中”，事故发生的时间、地点、后果的严重程度具有某种偶然性，这种偶然性又是多种因素激发的必然反映，事故发生之前都有一种萌发、积累和爆发的过程，而“错、忘、漏”是这一过

10、程的主要因素。所以做好安全工作，最根本的途径就是立足干预防，需要寻找到本质原因后完善机制，以及在此机制下的响应和互动。（一）把好管制行业进入关，建立淘汰机制现在管制员大部分来自于民航两所高校管制专业，是通过高考，按普通高校要求进行招收的，另一部分是其他院校管制专业在本校其他专业改招。无论是何种方式进入，除身体条件要求外，都基本上没有针对行业的特殊要求选拔。管制学员也应该像招收飞行学员一样，在心理素质、反应敏捷度、个性等方面要有较高的要求，从招收学员开始,设立行业门槛,把不适合从事管制行业的人员拒之门外。而对高考分数不要看得太重，管制工作不像科研单位，需要较高的知识基础。同时，在管制单位建立淘汰

11、机制，综合分析，继续筛选出不适合管制工作的人员并及时调整到其他岗位或解聘，这样才能把管制岗位人员的整体素质提高。（二）重视管制员程序管制技能的培养程序管制技能是管制工作的重要基础，可以说一个管制员程序管制技能强，一定可以被培养成雷达管制技能强的管制员。程序管制可以培养管制员大脑里的空间立体概念、提高心理素质、快速进行管制分析和制订管制预案、综合判断能力和决策能力，以及在管制保障最低条件下的管制能力。程序管制，不做管制预案是没办法指挥。通过加强程序管制技能的训练也能培养管制员养成认真做管制分析和管制预案的良好习惯。这些能力的提高和好习惯可以大大减少“错、忘、漏”的几率，可以说这是雷达管制培训所无

12、法取代的。现实是雷达管制培训得到了相当的重视，而程序管制培训则相对弱了很多，相当一部分管制员在程序管制理论上可以说得一套一套的，但到了实际操作就抓瞎了。管制技能是要靠实际工作磨练来提高，很多东西书本上是学不来的，在模拟机上也无法得到。因为模拟机上的工作情况与实际工作情况相差还是比较大，它只能训练调配冲突一般技能。而管制实际工作不仅仅是这些。同时，复杂的情况以及在实际工作中对管制员的心理作用是无法在模拟机上体现的。但现实又不允许在实际工作岗位上练习程序管制，这是一个非常难解决的问题，需要我们认真思考。在问题没解决前，只能加强程序管制在模拟机上的训练，防止因实际运用少而走过场。根据现实有些程序管制

13、教员比学员强不了多少的情况，应聘请有程序管制实际工作经验的老同志做教员，传授程序管制经验。（三）重视本单位文化和现有的、有效的管理模式，防止生搬硬套别人的工作方法无论管制手段如何提高，一些基本的，好的单位文化和管理是不能丢的。如：管制工作中，桂林区域管制室在上世纪90年代初程序管制时期制订的进程单摆放规定，为保障飞行安全、防止“错、忘、漏”起到了很大的作用，并得到了管制员们的赞同。主要内容是：飞行进程单按飞行高度高低由上往下排列，同高度飞机进程单按时间先后，由下往上排列。这样，摆在管制员前面的进程单非常直观，而且有立体感，飞行潜在冲突一目了然。在使用雷达后，这一规定也同样适用于后来采用的雷达监

14、控下的程序管制和雷达管制。1998年桂林区域管制室实施雷达监控下的程序管制时，根据进程单在管制工作中避免“错、忘、漏”发挥的不可或缺的作用，又提出了 “一看进程单，二看雷达，三发指令”的要求。我们通过结合执行“进程单摆放和使用规定”，为在雷达监控下的程序管制和雷达管制工作中防止“错、忘、漏”发挥了很大作用，现在还在继续使用。在气象条件差、非民航演习或转场突然起飞造成空域紧张和飞行潜在冲突突然增多等管制环境复杂的情况下，怎样把复杂情况用简单方法解决，这需要我们灵活运用现行规章和手中的“管理权:中国人非常聪明，中国文化中的儒学，又造就了中国人在处理各种事务时，在不违反原则的情况下能“变通”，实则灵

15、活运用，这样使得很多事情看似没办法解决，但经过“变通”就变得简单，并很快解决了，这是中国人处理问题与外国人不同的地方。简单方法处理复杂问题，就能在管制工作中很好地防止“错、忘、漏”。这些方法是一个单位长时间积累的文化和财富，应该好好的保留。学习别人的经验和方法切忌生搬硬套，别人的经验要经过仔细推敲是不是切实可行或适合国情、适合本单位的实际情况后，才能够拿来为己所用,不能一时感觉好就统统照搬过来，把自己好的东西丢掉，这样会在推行时受到抵触，对管制安全工作不利。（四）加强管制员素质培养，把好师傅关高素质管制员除了能熟练调配飞行冲突，有良好的思想道德水平、良好的心理素质等等外，具有自如把控自己的能力也是做好管制工作重要的一环。控制自己的能力包括：（1）能正确看待自己的能力与不足，根据自己的特点想出办法来应对自己的不足，避免发生差错；（2）工作中自信而不自负；（3）虚心向别人学习，正确地从别人工作中汲取经验和教训为我所用；（4）能自我调节精力和控制情绪。在管制工作中，我们不可能在工作的2小时中高度紧张120分钟，根据工作情况，飞行量大或情况复杂时需要全力以赴，反之可以放松些,但要做到张弛有度，这