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1、彬州市地方病患者个案调查表编号:(以行政村为单位进行编号,从OOO1开始)1患者基本信息:患者姓名:性别:男(I)女(O)民族:身份证号:。联系电话:(本人或家属)患者职业:农民(1)牧民(2)工人(3)教师(4)未成年人(5)其他_(6)文化程度:文盲(1)小学(2)初中(3)高中(4)大专及以上(5)现住址(详填):省市县(区)乡(镇、街道)行政村(社区)自然村(组)是否为建档立卡贫困户:是(1)(时间截至2017年12月31日)卡号:口否(0)_是否参加农村合疗或城镇医保:是(1)否(0)2.患者病情情况:2.1大骨节病:临床诊断:口1度(1)口11度(2)I度是否有残疾证:是(I)残疾
2、证号:否(0)残疾等级:一级(1)二级(2)三级(3)四级(4)残疾定级是否因大骨节病:是(D否(0)是否做过大骨节病手术:游离体摘除术(1)关节置换术(2)是否愿意做手术:是(1)否(0)是否长期进行药物治疗(全年用药超过3个月):口是(1)否(0)每年药物治疗费用:口500元以下(1)500-1000元(2)10002000元(3)匚2000元以上(4)其中报销金额(元):是否愿意接受药物治疗:是(1)否(0)2.2克山病:临床诊断:急型(1)亚急型(2)慢型(3)口潜在型(4)疑似(5)心功能分级:口1级(1)口11级(2)口11级(3)QV级(4)X线心胸比率:口正常(1)轻度增大(2
3、)中度增大(3)重度增大(4)(有数据填)否(0)Osoo-1000Tt(2)匚2000元以上(4)是否长期进行药物治疗:是(1)每年药物治疗费用:口500元以下(1)1000-2000TG(3)其中报销金额(元):是否愿意接受药物治疗:是(1)否(0)2.3 碘缺乏病及高碘:临床诊断:口甲状腺肿大(1)克汀病(2)甲状腺肿大:口弥漫(1)口结节(2)口混合(3);口1度(1)口11度(2)巨大型甲状腺肿(II度病人,且有呼吸或吞咽困难等压迫症状):是(1)否(O)是否愿意做甲状腺手术:是(1)否(0)克汀病:神经型(1)粘肿型(2)口混合型(3)亚克汀(0)口轻度(1)口中度口重度(3)是否
4、有残疾证:是(1)残疾证号:否(0)残疾等级:口一级(I)口二级(2)口三级(3)口四级(4)症状:口聋哑(1有,0无)口矮小(1有,。无)口瘫痪(1有,。无)口痴呆(1有,。无)是否社会救助:是(1)否(0)2.4 氟中毒:氨斑牙诊断:是(1)(极轻度及以上)口否(0)氟骨症诊断:口轻度(1)口中度(2)口重度(3)是否长期进行药物治疗:是(1)否(0)是否愿意服药对症治疗氟骨症:口是(1)否(0)2.5 珅中毒:神中毒诊断:口轻度(1)口中度(2)口重度(3)3.防控措施:3.1 大骨节病及克山病:饮水类型:自来水(1)口井水(2)口窖水(3)口净化水(4)口其它(5)主食粮类型:口大米(
5、1)口面粉(2)(选一种)主食粮来源:口自产(1)口购买(2)是否为搬迁户:口是(1)口否(0)是否退耕还林:是(1)否(0)3.2 碘缺乏病:补碘措施无(0)口碘盐(1)口其他(2)育龄期妇女:口孕妇(1)哺乳妇女(2)孕期:口早期(112周)(1)口中期(1327周)(2)口晚期(2842周)(3)一年内是否服用过碘制剂:是(1)否(0)制剂名称、剂量:、治疗措施:口无(0)有(1)3.3 水源性高碘:是否食用不加碘食盐:是(1)否(0)饮水类型:自来水(1)口井水(2)口窖水(3)口争化水(4)口其它是否为搬迁户:口是(1)口否(0)3.4 饮水型氟珅中毒:饮水类型:自来水(1)井水(2)窖水(3)净化水(4)其它(5)是否为搬迁户:是(1)否(O)3.5燃煤型氟碑中毒:炉灶使用情况(可多选):炉未改(1)改良炉(2)清洁能源(3)灶口未改(1)改良灶(2)清洁能源(3)患者改炉改灶需求:需要(1)不需要(0)是否为搬迁户:口是(1)否(0)备注患者签名:单位:调查人签名:联系电话:填表日期:年月日