医院病案首页质量管理办法.docx

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1、病案首页质量管理办法根据卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则、卫生部医管司关于开展医院质量监测评价工作的通知等文件要求,为了进一步规范病案回收工作，加强病案首页质量管理，结合我院实际，特制定以下管理办法。一、管床医生必须及时、准确书写病历，按时粘贴检查单并追索未回的检查报告。病历完成出科前，须对每份出院病历进行自查，力求每份病历在移交时是完整的合格病历。各科室安排质控医师负责病案形成的监控、终审和归集，设置专柜妥善存放整理好的出院病历。二、病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。三、病案

2、首页内容完整、准确。病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合国际疾病分类原则。病案首页中的诊断在病程、检查、检验报告中获得支持依据。病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查、检验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。四、患者出院后，住院病历须在规定时间内由病案室人员收回、整理、保管，住院病历在2日内回归病案室295%,在7个工作日内回归病案室100虬患者出院后，住院病历2日内月回收率达100%的科室奖励IOoO元；超过3日严格按质控考核细则进行质控否决。五、已移交病案室的出院病历，部分检查报告结果未出，管床医生在收到报告单后应及时送达病案室或交给病案回收人员。管床医生收到病案首页或病历缺陷通知单后须在将修改内容送交病案室或病案回收人员，3日内仍未送到者，按照质控考核细则加倍否决。六、病案首页填写准确率要求达到100乐住院病案首页质量检查，主要以日常普查方式进行，由病案首页录入人员负责，病案首页录入人员在录入过程中发现的问题，及时进行登记，每天分科室进行反馈，通知管床医生，管床医生应及时修改并重新打印交给病案室或病案回收人员，月底汇总，对照质控考核细则进行质控考核。对接到通知3日内拒不修改的，按照质控考核细则加倍否决。七、本办法由信息统计科负责解释。