医院手术分级管理及审批制度.docx

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1、手术分级管理及审批制度为确保医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，规范手术及有创操作管理，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例，参照有关资料，制定本制度。一、手术及有创操作分类与分级手术及有创操作指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。（一）手术分类1、常规手术指手术对象为一般群众或普通患者且无司法纠纷或纠纷隐患的择期手术病例。2、急诊手术。3、特殊手术：凡属下列之一的视为特殊手术。被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。同一病人24小时内需再次

2、手术的。外院医师来院参加手术者。（二）手术分级依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：1、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。3、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。4、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。二、手术医师分级与手术权限（一）手术医师分级：依据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限等，规定手术医师的分级。1、住院医师：低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士毕业从事住院医师岗位工作2年以内者。高年资住院医师：从事住院医师岗

3、位工作3年以上，或硕士毕业从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师：低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。3、副主任医师：低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。4、主任医师：低年资主任医师：从事主任医师岗位工作3年以内。高年资主任医师：从事主任医师岗位工作3年以上。（二）各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2、高年资住院医师：主持一级手术，并在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持一、二级手术。4、高年资

4、主治医师：可主持一、二、三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在主任医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术及重大新技术、新项目手术，以及经主管部门批准，主持高风险科研项目手术。三、手术审批权限手术审批权限指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。（一）常规手术1、四级手术：报医务部审核，必要时经院内会诊或报主管院领导审批，由科主任签发手术通知单。2、三级手术：由科主任组织全科进行术前讨论，由科主任审批，医疗组长或副主任医师以上人

5、员签发手术通知单。3、二级手术：由医疗组长组织在医疗组内进行术前讨论，由医疗组长或副主任医师以上人员审批，由高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4、一级手术：主治医师以上审批并签发手术通知单。（二）急诊手术1、急诊手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。2、若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急上报医疗组长或责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。3、原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况由值班医师主持抢救手术。4、急诊手术中如发现需施行的手术超出本人手术权限时，应立即口头请示。5、在急诊或紧急情况下，为抢救

6、病员生命，经治医师应当机立断，积极抢救，可委托他人通知相关的上级医生到场参加指导，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（三）特殊手术1、特殊手术须经全院相关专业专家讨论，科主任签字报医务部审核,必要时经院内会诊或报主管院领导审批，由科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单。2、院外专家来我院会诊手术者，需按我院”外请会诊手术制度”的有关要求办理相关审批手续。（四）、新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务部及业务副院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院学术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报

7、市卫生行政主管部门审批。四、手术医师的准入与授权原则医师在依法取得医师执业资格，并在我院注册后，方有资格进行各类手术。医院根据医师的职称及其实际能力，确定该医师所能实施和承担的相应手术级别，授权后方可从事手术操作。手术资格实行动态管理，医务部每年组织一次对医师技术能力的再评价与再授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。手术部位标识制度为加强我院对手术患者的医疗安全管理，保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，防止手术过程中患者及手术部位出现识别错误，防范医疗事故的发生并确保病人生命安全，根据卫生部的要求，结合医院实际，特制定手术部位标识制度。一、手术医生在医疗

8、活动中要严格执行手术安全核查制度，认真填写手术安全核查表。二、负责患者手术部位标识的责任医生为术者或参加手术医师（本院医生）。在手术前一天，责任医生必须在有体表切口的手术患者身体相应部位用黑色画线笔进行标注，要求标记精确、清晰可见，不能被淋浴、消毒或铺巾时擦掉，必要时与患者或家属共同确认及核对。三、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，手术侧及部位均应做标记。急诊手术可于术前当日由责任医生在病房或急诊科做好标识。四、患者手术部位标记方法：1体表有皮肤切口的一一在相应手术切口部位用记号笔画一直线。2 .腹腔镜手术一一在切口位置用记号笔画“义”；胸腹腔镜手术，在

9、患者身体切口位置用记号笔画三个“X”；关节镜手术，画两或三个“义”。3 .双侧、多切口手术一一在患者身体切口位置用记号笔分别画线,并在线条旁做必要标注。4 .成对器官的单侧手术（如肺、肾、足等）、有左右之分的手术（如脑、鼻等）、有多个数目之分的手术（如手指、脚趾、肋骨等）、有多层次之分的手术（如腰椎等），必须做手术部位画线标记；5 .手术部位如无法画线标记（例如眼科、烧伤等）一一可用体表纱布覆盖方法进行适当标记。6 .会阴部经自然腔道或窦道手术一一在耻骨联合或窦道上方用“I”标示。7 .骨科石膏固定的手术病人一一在手术侧石膏绷带表面用记号笔画线。8 .科室协同手术一一分别由各科室责任医师在本专

10、业手术目标切口处做画线标记。五、术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。六、接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。接台手术病区护士送病人时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有手术标识，若无标识，禁止将患者送到手术室。七、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照手术安全核查制度进行三方核对，查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将进行的手术部位一致，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标示。经反复核对后，方可开始麻醉、手术。若标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉，直至由手术医生、麻醉医师和巡回护士三方共同确认清楚后方可进行麻醉。八、因手术部位标识不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室承担。九、在患者出手术室之前手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士按要求认真填写完成手术安全核查表所有填写项目并签字。术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。