2023冠状动脉非阻塞性心肌梗死临床诊断和治疗研究新进展.docx

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1、2023冠状动脉非阻塞性心肌梗死临床诊断和治疗研究新进展冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA建心肌梗死的一个重要亚型，主要影响女性患者。其发病机制主要包括冠脉粥样硬化、血栓形成和冠脉痉挛。治疗策略因梗死的潜在机制不同而有所差异。目前，MINOCA相关二级预防指南主要基于阻塞性冠状动脉疾病引起的心肌梗死（MI-CAD）患者数据，因此M1NoCA后的最佳药物治疗策略尚不确定,亟需进行相关试验，以确定MINOCA患者的最佳治疗策略。1诊断策略MINOCA的最佳治疗预计会因梗死的潜在机制而异。系统的评估方法对于确认心肌梗死（MI）的诊断和确定潜在的病理生理学至关重要。为此,2019年美国心脏协会关于

2、MINOCA的科学声明中提出了一种临床算法1。该算法强调仔细回顾冠状动脉造影、超声心动图或心室造影对左心室功能的常规评估，以及对比增强心脏磁共振成像（CMRI）z以诊断心肌炎或确定急性心肌梗死或损伤的区域1-3。目前欧洲心脏病学会关于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NST-ACS）管理的指南包括关于MINOCA的内容,该部分具有类似的推荐诊断算法，其使用属于I类推荐3o冠状动脉成像包括冠状动脉造影、光学相干断层扫描（OCT）和血管内超声（IVUS）,冠状动脉成像可以识别动脉粥样硬化的罪犯血管病变。一些操作员可能更喜欢将OCT作为一种单独的诊断程序，例如在CMRI确定了晚期钱增强或局部心肌水肿

3、的区域后，或者至少排除了心肌炎4。也可以考虑检测微血管或心外膜冠状动脉痉挛，因为结果可能会改变长期药物治疗口。1.1整合多血管冠状动脉内成像整合多种动态成像结果的诊断方法最有可能为MINOCA病理生理学提供见解4-7。在一项针对145例临时诊断为MINOCA的女性国际多中心前瞻性研究中，多血管冠状动脉OCT和CMRI确定了84.5%患者临床表现的原因。在这些患者中,75.5%的表现为缺血性,24.5%为非缺血性（如心肌炎）5。OCT冠状动脉成像在46%的患者中发现了罪犯血管病变，其动脉粥样硬化机制包括斑块内出血、分层斑块和斑块破裂，这是最常见的发现。OCT检查时很少有患者出现斑块侵蚀，仅观察到

4、一例自发性冠状动脉剥离（SCAD）5o痉挛测试不是研究方案的一部分。在接受OCT和CMRI的40例高度选择的MINOCAx缺血心电图证据和相应的壁运动异常患者中，OCT检查的冠状动脉病变发生率为80%;35%有斑块破裂，30%有斑块侵蚀，3%有钙化结节。在这项研究中，78%的MINOCA患者的CMRI结果与MI一致,综合CMRI和OCT结果确定了所有病例中MINOCA的明确机制。在波兰一项针对38例接受多血管冠状动脉OCT的MINoCA患者（包括55%的女性和39%的STEMI患者）的单中心研究中,29%的病例出现斑块破裂或冠状动脉血栓。在31例CMR1不足的患者中，23%的患者有晚期钱增强的

5、证据表明MIx这在OCT确定的冠状动脉罪犯患者中更常见。与非IRA相比，梗死相关动脉（IRA）更有可能有斑块破裂、血栓和薄帽纤维动脉粥样硬化的OCT证据。在日本一个中心接受OCT的82例连续MINOCA患者队列中,51.2%的患者有高危罪犯血管病变,包括斑块破裂（15.9%）、钙化结节（11.0%）、SCAD（8.5%）、孤立血栓（8.5%）,薄帽纤维动脉粥样硬化瘤（6.1%）和斑块侵蚀（1.2%）8。OCT在长期随访中观察到，与没有高危罪犯病变的患者相比，有更多的事件发生（10%与0%,p=0.040）46o在一系列50例患有MINOCA的女性中，38%的IVUS患者发现斑块破裂7。稳定斑块

6、最有可能具有纤维（52.6%）或纤维脂肪（31.6%）成分，并且往往比罪犯血管中成像的较大斑块具有更低的斑块负荷。只有21%的罪犯斑块表现出向外重塑9。斑块破裂常与心肌水肿的CMR1证据相关，无梗死5,7。OCT或IVUS冠状动脉成像的为MINOCA患者的诊断评估提供了重要见解。然而，选择要成像的血管可能具有挑战性，因为在许多情况下无法可靠地识别罪犯血管。在先前对MI-CAD患者的研究中，心电图上的ST段压低和T波倒置分别仅在60%和84%的病例中确定了正确的罪犯冠状动脉10。在一项对114例接受有创冠状动脉造影和盲CMRI的非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者的研究中,37%的病例的IR

7、A无法通过血管造影识别。在根据冠状动脉造影确定IRA的患者中，14%的病例的罪犯血管与CMRI确定的梗死区域不匹配，另有13%的病例的CMRI诊断为非M1疾病，如心肌炎。由于心电图标准和冠状动脉造影结果都不能可靠地确定M1NOCA患者的罪犯血管，因此多血管冠状动脉内成像可能是较大诊断率所必需的11。1.2心脏磁共振成像尽管CMRI对于深入了解MINOCA至关重要，但从缺血性症状发作到CMRI的延迟，以及获得的特定CMRI序列，可能会影响该模式的诊断效果5,12。最近，在瑞典进行的两项M1NOCA前瞻性多中心观察研究之间的比较中，在MI后的中位3天进行T1和细胞外体积（ECV）标测的早期CMRI

8、对77%的MINOCA患者进行了诊断而在中位12天进行CMR且没有T1和ECV标测技术时，诊断率为47%12o这项研究强调了在MINOCA患者中及时进行CMRI的关键重要性，最好是在住院期间，因为成像延迟可能会导致错过心肌水肿或心肌炎。此外,应将T1标测和ECV序列与T2和晚期札增强成像相结合为MINOCA患者提供最佳诊断鉴别5,7。在最近对36例患有MINOCA的女性进行的一项分析中，这些女性接受了OCT成像，并在CMR1后出现了指示MI的晚期钱增强，患有与未患有OCT定义的冠状动脉罪犯病变的患者梗死面积没有差异口3o13冠状动脉痉挛的激发性测试在诊断MINOCA血管造影术时或在随后的侵入性

9、评估中，可以考虑对冠状动脉痉挛进行激发性测试。当代的测试方法包括单次给药或冠状动脉内输注乙酰胆碱或麦角新碱。剂量递增,直至出现冠状动脉痉挛的90%狭窄14。尽管人们担心在急性心肌梗死的情况下进行激发性测试的安全性，但新出现的数据支持在MINOCA患者中进行痉挛冠状动脉反应性测试的相对安全性口5-17o在最近对MINOCA患者与近期无MI的稳定患者进行的冠状动脉内乙酰胆碱测试的比较中,915%的病例出现了测试并发症。MINOCA和稳定患者之间发生短暂性缓慢性心律失常（813%）、室上性心动过速或心房颤动（1-3%）或短暂性低血压（02%）的频率相似15-16。室性心动过速和心房颤动是激惹测试的罕

10、见并发症（1%）16o在另一项研究中，据报道，在最近接受反应性测试的M1NOCA患者中，约5%的患者出现了与手术相关的心律失常18。在MINOCA患者中，没有一项研究报告由于激惹性测试而导致再梗死或主要不良血管事件（MACE）o1.4冠状动脉计算机断层摄影尽管冠状动脉计算机层析成像（CCTA）可以识别冠状动脉粥样硬化的存在和程度，但成像分辨率目前不足以识别颈动脉粥样硬化斑块破裂。在一系列50例入选的MINOCA患者和CMR1证实的与MI一致的晚期札增强区域中，CCTA发现的动脉粥样硬化斑块数量比冠状动脉造影更多，在IRA和非IRA中都有病变口9o在IRA中，斑块更有可能是非钙化的，并且斑块面积

11、更大，尽管管腔狭窄的平均百分比没有差异19。在另一项研究中,57例经CMR1诊断的MINOCA患者的CCTA检测到的动脉粥样硬化疾病负担并不比没有已知心血管疾病的健康志愿者更大（按年龄和性别匹配）20o在一项对25例未经选择的MINOCA患者的研究中，80%的患者未观察到冠状动脉斑块，其余病例仅出现轻度斑块21。因此，CCTA对MINOCA中的诊断率较低,并且目前其在MINOCA诊断评估中的作用有限。CCTA可能有用的一种临床情况是帮助决定是否给冠状动脉造影正常的MINOCA患者开他汀类药物治疗。2治疗策略2.1 血运重建目前，M1NOCA的首选治疗方法是药物治疗。MINOCA患者的冠状动脉内

12、成像可能会显示大量斑块负担，在这些情况下，操作员可能会选择进行经皮冠状动脉介入治疗（PQ）。这样做的好处尚不清楚。尽管这种临床情况从未被专门研究过，但类似的临床综合征是由血栓形成的冠状动脉闭塞引起的心肌梗死一个原因。在斑块侵蚀中，一种医疗治疗策略，无论是否进行冷冻血栓切除术，但不放置支架，都能获得良好的长期结果22-23o2.2 药物治疗MI二级预防的临床实践指南主要基于M1-CAD患者的数据24。目前尚不清楚最佳二次预防MINOCA的具体药物，迫切需要专门针对MINOCA患者的临床试验。因此，与MI-CAD相比,用于MI二级预防的药物在诊断为M1NC）CA后出院时的给药频率更低，并且临床实践

13、的异质性表明医学界的平衡25-27。尽管根据MINOCA的潜在机制，最佳治疗方法各不相同，但MINOCA靶向治疗的概念仍有待严格测试。尽管如此，当前欧洲心脏病学会关于NSTE-ACS管理的指南建议，在尚未确定具体潜在原因的情况下，使用MINOCA的常规二级预防药物3。在缺乏随机对照试验的情况下,观察性研究为MINOCA的最佳药物治疗提供了关键见解28-33。在Sweedeheart登记的9466例minoca患者的倾向匹配分析中，他汀类药物调整后的危险比(aHR)=0.77和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂(ACEI/ARB)(aHR=0.82)与长期MACE发生率较低有关。受体阻

14、滞剂(BB)与获益趋势相关(aHR=0.86),而双重抗血小板治疗未观察到MACE降低(aHR=0.90)28o来自较小群体的数据证实了其中许多观察结果。在对来自前瞻性多中心KAMIR-NIh登记处的396例MINOCA患者的分析中,不使用他汀类药物(HR=2.17)和ACEI/ARB(HR=2.63)与更高的2年死亡率相关29。在350例MINOCA患者的EMMACE-2登记中，出院时开具的ACEI(OR=0.31)而非BB与MINOCA6个月死亡率较低有关，尽管样本量较小30。中国(n=241)和意大利(n=134)也报告了类似的发现，其中使用ACEI/ARB而非BB与MACE降低有关30

15、-31,33。然而，并不是所有的研究都证明了MINOCA后ACEI/ARB的益处。在意大利621例MINOCA患者的登记中，在长期随访中，使用BB而非ACE1与MACE风险降低相关19。同样，在许多研究28-29,31中，他汀类药物的使用与MINoCA后的良好结果有关，但并非所有研究32-330与Swedheart的数据一致,在迄今为止的任何观察性研究中，MINOCA后出院时的双重抗血小板治疗与MACE风险的降低无关28z32o尽管钙通道阻滞剂在冠状动脉痉挛患者中的应用是合理的，这是梗死的假定机制，但其在未经选择的MINOCA患者中的作用仍不确定。在意大利的一项观察系列中，出院时使用钙通道阻滞

16、剂与M1NOCA后MACE发生率较低无关32。尽管如此，当MINOCA的病因尚不清楚或尚未进行痉挛测试时，特别是当发生梗死后胸痛时，通常建议使用钙通道阻滞剂1-3。尽管主题出现在评估MINOCA二级预防的观察性研究中，但这些发现是假设产生的，需要在大型随机试验中得到证实。M1NOCA-BAT试验,BB和ACEI/ARB治疗的随机评估。MINOCA患者的研究目前正在进行中,并试图招募3500例参与者来确定这两种治疗对MACE的影响34。StratMedMINOCA试验计划将150例有冠状动脉微血管疾病证据的M1NOCA患者随机分配给依普利酮,而不是常规治疗。本研究的主要终点是患者在第30天和第6个月时N末端脑钠肽前体的变化，MACE将作为次要终点进行评估。PROMISE试验将随机分配180例MINOCA