高危导管申报表.docx

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导管脱落高危风险申报表科室：姓名：床号：住院号:性别：年龄；入院时间：申报时间；诊断：导管滑落风险评估得分：病情摘要：导管滑落风险相关因素（打钩）年龄V7岁口70岁口意识不清醒口嗜睡口躁动口精神焦虑口恐惧口烦躁口活动部分依赖口完全依赖口管道种类I类胸管口T管口气管插管口动静脉置管口吻合口以下胃管口心包纵膈管口鼻肠管/胰管口类血浆引流管口三腔二囊管口造疹管口I类导尿管口留置胃管口疼痛轻度口中度口重度口依从性较差口差口极差（不配合）口已采取的预防措施：（根据病人的情况选择或补充）导管有效固定口各类导管标识醒目口床头悬挂“导管滑落风险”警示牌口加强患者、陪护人员宣教口使用保护性约束口必要时镇静口保持管道通畅口加强巡视及观察口加强交接班口其他口科室会诊意见；责任护士签名：护士长签名：效果评价：意外脱管无口/有口拔管口转科口带管出院口出院口死亡口脱管类别：I类口II类口HI类口管道种类：护士长签名：年月曰