血液透析导管相关性右心房血栓.docx
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1、血液透析导管相关性右心房血栓血液透析导管相关性右心房血栓(CatheterreIatedrightatria1thrombus,CRAT),顾名思义是与透析导管相关的右心房血栓形成,是血液透析导管少见的并发症,但一旦发生,治疗困难,病死率高。自1987年意大利医师WijeyeSinghe首次报道该病以来,国外陆续有该病的个案及系列病案报道,但我国文献中未查见报道,可见我国的临床医师对该病的认识相对不足。血液透析患者CRAT的确切发病率不清,文献报道发病率为2%17%,病死率高达18.3%31%;且因该病部分无临床症状,对有症状者医师未想到检查该病及部分血栓可自发溶解消退等原因,其实际发病率可能
2、更高,危害严重。目前关于该病的最佳治疗措施存在争议,没有定论。【发病机制及血栓形成的影响因素】目前认为CRAT的发生与多因素相关,包括:1 .导管和导管尖端导致的损伤及局部血流动力学异常导管作为一个异物长时间放置在心血管系统,会造成局部的损伤及血流动力学异常。首先,导管尖端随着心脏的搏动而移动,与右心房内膜或血管内膜的反复摩擦可造成内膜的机械性损伤,继之可导致凝血系统激活,血小板聚集和损伤部位血栓形成。其次,导管尖端所在位置局部出现血流动力学异常,形成涡流,血流缓慢瘀滞,易于血栓的形成。在已发表的病例报道中,绝大多数发生CRAT的患者,其导管尖端放置在右心房。可见,导管尖端放置在右心房是促进心
3、房血栓形成的因素。另外,导管腔内血栓形成,血栓向心房延伸也可导致右心房形成血栓。2 .促进血栓形成的危险因素血流瘀滞、血管内皮损伤及血液高凝状态是静脉系统血栓形成的危险因素,包括原发和继发危险因素两类。原发因素常见于血液系统疾病,如抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等;其他如抗心磷脂抗体综合征、高同型半胱氨酸血症等。继发因素较多,常见如恶性肿瘤、长期制动/卧床、充血性心力衰竭、创伤/骨折、外科手术后、高龄等。患者若存在以上危险因素,理论上发生CRAT的风险增加。但在关于CRAT的病例报道中,绝大部分病例未进行上述危险因素检测,在检测的病例中多数未提
4、示异常。故上述促进血栓形成的危险因素对CRAT形成的影响有待进一步评价。3 .合并心脏解剖学异常及导管感染存在心脏解剖学异常及导管感染的患者,其发生CRAT的风险增加。文献报道中常见的心脏解剖学异常是卵圆孔未闭,导管感染与血栓形成的因果关系不明,可能两者互为因果,相互促进。4 .影响血栓形成的其他因素血液透析导管的材料、插管位置、留置时间及是否为Cuf导管等因素理论上均可能影响右心房血栓形成。总结文献资料报道,发生CRAT的血液透析导管材料有硅管、硅树脂、硅橡胶、聚氨酯材料等;插管位置右侧颈内静脉及锁骨下静脉、左侧颈内及锁骨下静脉及股静脉均有报道;留置时间在2周至8个月不等,多数患者留置时间在
5、1个月以上;Cuff导管或非Cuff导管均有报道。【临床表现】CRAT的临床表现不具有特异性,对诊断的敏感性及特异性不高。临床病情轻重不一,轻者可无临床症状,重者可表现为休克、败血症、猝死等,临床表现与是否合并肺栓塞、系统性栓塞及感染等相关,也有研究显示导管尖端在右心房者,46%患者可出现临床症状。1无症状部分患者无临床症状,在行超声心动图检查时偶然发现。5 .导管血栓形成或导管相关感染症状常见,可表现为导管功能障碍、透析血流量低或导管堵塞,发热、畏寒、寒战等(尤其症状与血液透析相关性大,多在透析过程中发生,无其他系统感染依据),血培养可阳性。合并导管感染者,预后差,文献报道病死率高达33%,
6、显著高于不伴感染者。6 .肺栓塞症状导管相关右心房血栓发生肺栓塞的风险据报道达40%,病死率高达28%31%。临床表现为突发或不同程度呼吸困难、胸痛、咯血等,大面积肺栓塞可表现为右心衰竭、心源性休克、猝死等。7 .文献报道的其他表现如败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、三尖瓣反流或不全性梗阻、心动过缓、机电分离性心脏骤停、颈项痛、晕厥等。【实验室和辅助检查】对CRAT诊断有价值的检查主要包括心脏彩超和心脏增强MRI,血浆D二聚体检测可能有助于排除诊断。1心脏彩超检查包括经胸心脏彩超及经食管心脏彩超两种。经胸心脏彩超操作简单方便,无创,多数医院均可开展,可作为CRAT的初筛检查,对CRAT的诊断具有
7、重要价值。但在以下情况下其敏感性降低,有一定局限性:血栓小者;充血性心力衰竭者;心脏存在解剖学变异者,如先天性心脏病、心脏手术后、心脏正常解剖学变异等。常见的心脏正常解剖学变异有:欧氏瓣(又称永存下腔静脉瓣,存在于下腔静脉和右心房交界处),Chiarinetwork(一种右心房胚胎残余,存在于2%3%正常人群)和假腱索等,可能被误诊为心房血栓。经食管心脏彩超检查在以上情况下的敏感性及特异性更高,且在准确测量血栓大小、鉴别血栓的新旧及发现固定性血栓等方面更有价值。根据文献报道,导管相关右心房血栓其大小不一,一般多附着于右心房壁上,与导管尖端粘连或不粘连,血栓回声斑驳不均匀,血栓可自由漂浮,不规则
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