社区卫生居民健康档案流程化管理.docx

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1、社区卫生居民健康档案流程化管理一、依据卫生部国家基本公共卫生服务规范（2009年版）。XX市卫生局文件（以XX为例）。二、英文Hea1thofresidentsarchiveprocessionmanagement.三、居民健康档案管理流程1建立居民健康档案（1）到社区卫生服务机构接受服务者首诊时，询问就诊者是否在本社区常住。如就诊者在本社区常住，询问就诊者是否已经建立居民健康档案。如就诊者尚未建立居民健康档案，询问就诊者是否愿意建立居民健康档案，同时解释健康档案的作用。如就诊者愿意建立居民健康档案，预约建档或即时建立居民健康档案，填写居民健康档案信息卡，发给就诊者。在开展个案管理工作（如：儿

2、童系统保健，孕妇早期管理,高血压、糖尿病和肿瘤病人系统管理，精神病人系统管理等）的基础上，也可对尚未建立健康档案的居民在开展服务过程中按照要求完成个人基本情况部分的了解，在编码后建立健康档案。（2）对辖区重点管理人群开展入户服务委托社区居委会负责本辖区常住人口及流动人口的信息收集，并将信息资料提供给社区卫生服务中心(站)。委托社区居委会向居民宣传建立健康档案的意义，消除居民的误解。入户前应发放告居民书等，公开告知调查员识别标识，并确定上门时间；同时请需要建档的居民准备好相关证件,包括居民户口本、身份证、医保卡等。入户服务：出示身份标识，说明来意，填写居民健康档案，同时填写居民健康档案信息卡，发

3、给受访者。将居民健康档案装袋后交给社区卫生服务机构居民健康档案室(处)。2.维护与使用居民健康档案(1)到社区卫生服务机构接受服务者：如就诊者已经建立居民健康档案，提请就诊者出示健康档案信息卡，由护士调取就诊者居民健康档案交至接诊医生，填写相应的随访表，更新居民健康档案。同时，在开展个案管理的过程中定期将信息补充到居民健康档案中。(2)对辖区重点管理人群开展入户服务：对于已经建档的居民，由责任医务人员携带受访者健康档案，入户服务，更新居民健康档案。五、建立与维护居民健康档案的质量控制1第一环节：居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务

4、记录。(1)个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。(2)健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。(3)重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的O36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。(4)其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。(5)农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况，以及家庭成员主要健康问题、社会经济状况，农村家庭厨房、厕所使用、禽畜栏设置等信息。2 .第二环节：门诊建档辖区居民到社区卫生服务中心(站)接受服务时，由

5、医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。3 .第三环节：入户建档通过入户服务(调查)方式建档，医务人员事前需要与辖区居委会(街道)密切配合，提前预约,注意服务态度、穿着打扮以及身份标识等，与受访者进行良好沟通。还需要准备好建档所需的体检器材及建档表格等。4 .第四环节：其他形式建档还可以通过疾病筛查、健康体检等多种形式，由社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。5 .第五环节：档案保管将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案

6、袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。要做好居民个人信息的保密工作。6 .第六环节：电子档案有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。六、评价指标1健康档案建档率二建档人数/辖区内常住居民数义100吼7 .健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数100%o8 .健康档案使用率二抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数X1OO%。有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。2009年7月出台的XX省基本公共卫生服务项目考核评价标准（试行）规定建立居民健康档案的服务标准如下:(1)为重点人群建立健康档案，60岁以上老人建档率2009年城市2

7、80%、农村250%；2010年城市285%、农村255%；2011年城市290%、农村N60%。2011年其他人群建档率240%。(2)以县(市、区)为单位，健康档案计算机动态管理率280%；35岁以上居民、残疾人、慢性病人的健康档案内容每年至少更新1次，60岁以上老人每年至少更新4次。七、人员职责1 .已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2 .入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。3 .对于需要转诊、会诊的

8、服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4 .所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。5 .农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。八、工作制度1健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。6 .乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。7 .统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平

9、台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇（街道），按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T101142003）编制；第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。8 .按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应

10、粘贴留存归档。9 .健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。10 加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。XX市卫生局规定：(1)社区卫生服务中心应对居民健康档案的数据信息实行专人管理、专用服务器储存和专人维护，定期做好数据备份，保证数据信息的安全。(2)居民健康档案的有关统计和分析信息由市、区县卫生行政部门按要求统一发布。(3)居民健康档案信息涉及个人隐私，社区卫生服务中心应建立健康档案信息使用审核登记制度，做好信息的保密工作。(4)其他机构，如有关部门、医疗机构、高等院校、科研机构等，因工作需要使用健康档案相关信息时，或社区卫生服务中心因工作需要对外使用健康档案信息时，应书面报区县卫生行政部门备案；使用时不得调用原始数据信息，居民健康档案信息不得用于任何商业用途。11 积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。