江苏省中医院外购药申请审批单.docx
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江苏省中医院外购药申请审批单姓名:病区:床号:病案号:目前诊断:会诊情况或特殊需求情况(附会诊单和处方):申请使用药品名称(通用名)、剂型、剂量规格和总量:患者及家属意见:要求使用该药治疗,如有意外,后果自负。患者及家属(签名):年月日经治医师(签名):年月日申请科室意见:科主任(签名):年月日药学部意见:审核人(签名):年月日医务处意见:负责人(签名):年月日说明:特殊用药申请审批单需患者及其家属签署意见并签名,如患者本人不能签名,则需有患者授权委托书,同时附患者本人及其代理人的身份证复印件。
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