孕产妇死亡报告卡.docx

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1、编号口口口口口口口口姓名F区区二 O-市市 2 -省省村村相关联系电话户籍口初检孕周口口7.其他5.家中6.途中死亡地点1.省(地、市)级医院1.本地2.非本地计划内外口1.计划内2.计划外年龄民族1汉族2.少数民族(请注明)文化程度1.大专及以上2.高中或中专3.初中4.小学5.文百家庭年人均收入(元)1.10002.1000-3.2000-4. 40005.8000居住地区1平原2.山区3.其他地区孕产次孕次产次人工流产、引产次末次月经2.区县级医院产检次数口口致死的主要疾病诊断(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(C)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情

2、况死因诊断依据口1 .病理尸检2.临床3.推断根本死因分类口口ICDTo编码口口口口口区县级医疗保健机构评审结果口1可避免2.不可避免影响死亡的主要因素口口口口口口调查结论口口口1就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误市地州级医疗保健机构评审结果口1可避免2.不可避免影响死亡的主要因素口口口口口口调查结论口口口1就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误省级医疗保健机构评审结果口1可避免2.不可避免影响死亡的主要因素口口调查结论口口口1就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误3.街道(乡镇)卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他分娩方式口0.未娩1.自然产2.阴道手术产3.剖宫产新法接生口1.是2.否

3、接生者口1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员产前检查1.有2.无国家级评审结果口1可避免2.不可避免影响死亡的主要因素口口口口口口调查结论口口口1就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误死亡病历摘要或调查小结(请加附页)填报单位填报人填报日期O1020304050607080910111213141516171819202122孕产妇死亡死因分类编号流产23静脉血栓形成及肺栓塞症异位妊娠24肺结核妊娠剧吐25肺炎死胎26支气管哮喘妊娠期高血压疾病27急、慢性病毒性肝炎前置胎盘28特发性脂肪肝胎盘早剥29肝硬化产后宫缩乏力30各类胆道系统疾病胎盘滞留31各类胰腺炎软产道裂伤32蛛网膜下腔出

4、血子宫破裂33癫痫子宫内翻34缺铁性贫血羊水栓赛35再生障碍性贫血产褥感染36其他血液病产褥中暑37妊娠合并糖尿病产褥期抑郁症38妊娠合并内分泌系统疾病晚期产后出血39妊娠合并急、慢性肾炎其他产科原因40肾病综合症风湿性心脏病41系统性红斑性狼疮先天性心脏病42获得性免疫缺陷性综合症其他心脏病43妊娠合并各系统恶性肿瘤慢性高血压44其他疾病孕产妇死亡报告卡填写说明填写的注意事项1 .发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地（省、市、县、乡、村名称）。2 .填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。3 .填写后要对前后

5、项目进行核对，以免发生逻辑错误。4 .时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12：40则填成940502135 .在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称（全称），如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。卡中具体项目填写说明1 .住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。2 .户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3 .编号：不填写，由系统自动生成。4 .填写实足周岁

6、。5 .文化程度：以己毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。6 .居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。7 .孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以后的分娩。双胎妊娠分娩，算一孕次、二产次；三胎妊娠分娩，算一孕次、三产次，依此类推。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。8 .末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0,如末次月经不详者，此项目填999999。9 .分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时

7、间按023点的格式填写，不详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。10 .分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0,不详者不填。11 ）省（地、市）级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。12 ）区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。13 ）街道（乡镇）卫生院：包括街道（乡镇）卫生院及平级的厂矿医院。14 ）村接生室：为村医或接生员接生的场所。11 .分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。12 .新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的

8、初级卫生人员或培训过的接生员接生。13 .接生者：(1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。(2)乡村医生指村医或个体开业医生。(3)接生员指受过培训的接生人员。(4)其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。14 .致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，根本死因是指引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤。如死亡直接由根本死因所致,则填写该死因的疾病全称,如根本死因又导致了其他的疾病或并发症，应按a、b、C顺序分别将各疾病的全称填写清楚,如：某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死亡，在致死的主要疾病诊断(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤情况:胎盘早

9、剥；在(b)中填写引起(a)的疾病或情况，此处应填的疾病是妊娠期高血压疾病，而根本死因也应诊断为妊娠期高血压疾病。15 .根本死因分类：根据所附的“孕产妇常见疾病死因分类编号”及ICDTO编码对根本死因进行分类。如果上级单位评审确定的根本死因分类与下级单位评审结果不一致，请修改死因分类。各级孕产妇死亡评审的根本死因和相应的ICD-IO编码通过网络直报系统填写。ICD-IO编码采用4位国际疾病分类代码。16 .死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。17 .医疗保健机构评审结果：应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主

10、要因素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其他部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。调查结论如果无“延误”，请填“9”。如有“延误”,请在方框内填写相应的编码(可多选)，并根据评审结果填写依据。孕产妇死亡监流孕产妇死亡调查报告附卷姓名住址省（区、市）区县调查对象：死亡者家属或知情者1 .该孕产妇孕期情况：（可多项选择）a是否合并内外科疾病（是否）如是，注明疾病。b是否伴发病理产科（是否）如是，注明疾病。C是否为高危妊娠（是否）2 .如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：a是b否该孕产妇是否配合医生治疗：a是b否治疗效果：a好转b减轻C无变化d加重3

11、.该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：a是（注明疾病）b否医生是否建议及早终止妊娠：a是b否如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：（单项选择）a非常想要小孩，宁愿冒风险b医生言过其实，不相信c已经太晚了d其他（注明）4 .该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？a有b无（如有，注明疾病）5 .发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗？（可多项选择）a是（村医乡卫生院医生县级医院医生省级医院医生）b否6 .医生是否劝其住院或转院治疗：a是（家人是否同意：是否）b否7 .如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么？（单项选择）a害怕离开家b没有用处，她快死了C担心费用，付不起d担心医疗服务

12、，不知道是否有帮助e因计划外生育，不敢去医院f路途远，无交通工具g没想到病情那么严重，未引起重视h听信所谓有经验人的“指教”i其他（请注明）8 .从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有天小时9 .如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有天小时10 .为什么在家里分娩？（单项选择）a无钱去医院（或想省钱）b这里都是在家里分娩，自己人处理C到最近乡卫生院太远d缺少交通工具e因计划外生育，不敢去医院f分娩太快，来不及去医院11 .在家里分娩，请谁接生的？（单项选择）a医院医生（乡县市省）b村接生员C其他曾接过生的人d家人C自己12 .该村接生员已接生年；取得接生许可证年13 .当接生员不能处理该孕

13、产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院？a是b否转诊或入院经过14 .该孕产妇在诊治过程中是否转过院：a是b否如是，共转过次15 .从家到转诊医院或就诊医院路程公里；找交通工具用小时一分钟找到？用什么交通工具：a汽车b拖拉机C摩托车d自行车e牛拉车f担架g其他从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟16 .为什么转院？a原就诊医院（乡级县级）无产科医生b虽有产科医生，但病情太重，处理不下来C原就诊医院（乡级县级）无血源，在该孕产妇到院后1小时内也不能组织血源d该孕产妇需（剖宫产子宫切除宫外孕外科）手术治疗，原就诊医院（乡级县级）不具备手术设施及技术e原就诊医院（乡级县级）缺少必需的药品及器械17 .

14、原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：a是b否在第一就诊医院停留小时分钟，转院途中用小时分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留小时分钟，第二次转院途中用小时分钟18 .转院前该孕产妇血压脉搏呼吸病情：a轻b中C重调查对象：负责诊治的医生或查阅病历19 .该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的：a发作前b发作后20 .转入最后的医院时，该孕产妇血压脉搏呼吸21 .待产期间是否得到医生的监护：a是b否；有无待产记录：a有b无22 .该孕产妇是否需剖官产或其他手术治疗：a是b否剖宫产指征该院有无足够的技术或经验实施手术：a有b无手术是否及时：a是b否该院平均每年做剖宫产手术例23 .该医院处理产科大出血，能否提供血源：a能（该失血孕产妇是否得到及时输血：是否）b不能如不能，有无交通工具在1小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构：a有b无24 .该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护：a是b否25 .医院对该孕产妇的诊断是否正确？a是b否处理是否正确：a是b否处理是否及时：a是b否26 .你认为医院在处治该孕产妇时，