医保合规要点汇编.docx
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1、医保合规要点汇编近年来,医保违规案件频发。众所周知,医保基金是老百姓的“看病钱救命钱近日,关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见,强调要建立严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系,坚决守住医保基金安全底线。定点医疗机构理应高度关注医疗保障基金的合规使用。为此,我们有必要分析医保违规行为的成因、违规行为的类型和定点医疗机构骗保行为的法律责任等问题,并提出合规建议,供医疗机构参考。一、医疗保障违规典型案例(-)行政处罚案例1浙江省温州市某县第二人民医院违法违规使用医保基金案2023年8月,浙江省温州市医疗保障局对温州某县第二人民医院医保基金使用情况开展现场检查时发现,该院2
2、023年1月1日至2023年6月30日期间,存在重复收费、分解收费、超标准收费、超医保限制范围用药、将不属于医保基金结算费用纳入结算等违法违规行为,造成医保基金损失2368647.00元。根据医疗保障基金使用监督管理条例、规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法、某县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书,当地医疗保障局处理结果如下:1、追回该院违法违规使用的医保基金;2、对医疗保障基金使用监督管理条例施行后的违法违规行为涉及金额处1倍罚款139571.00元;3、将涉案信息通报县纪委监察部门。2 .复旦大学附属某医院违反医保规定行政处罚案该医疗机构存在通过向参保人员重复收取、分解收取费用;
3、违反基本医疗保险有关规定,将基本医疗保险基金支付范围以内的诊疗项目充当为基本医疗保险基金支付范围以内的其他诊疗项目;提供与实际开展医疗活动不相符的结算票据;违反基本医疗保险规定,使用有特殊限制的诊疗项目;未按照基本医疗保险规定的支付比例执行;应当由参保人员负担的医疗费用计入基本医疗保险基金支付范围等违规行为。上海市医疗保障局作出罚款的行政处罚。3 .首都医科大学附属某医院违规案首都医科大学附属某医院存在内部管理不规范等问题。2023年12月20日,北京市医疗保险事务管理中心依据北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书相关条款,做出如下处理决定:给予首都医科大学附属某医院全市通报批评,并追回违规
4、费用。自本处理决定发布之日起,对违规问题涉及的三名主要责任医师分别暂停医保处方权3个月、2个月、1个月。暂停医保处方权期间,上述医师开出的处方医疗保险基金不予支付。(二)刑事案例1马某、郭某诈骗案一一以“挂空床”的方式虚构医药费用,骗取医疗保障基金2015年4月,嘉兴南湖某院成立,实际投资人为被告人马某等人,由被告人郭某任院长。2015年10月至2016年1月,马某、郭某为获取非法利益,以免费体检、康复的名义,吸引持有医保卡的老人到医院进行简单的体检或不经体检,直接用老人的医保卡办理住院手续,在老人不需要住院实际也未住院的情况下,虚开、多开药品、检验、护理等费用,骗取医保基金115.6万余元(
5、其中14.1万余元尚未核发)。法院以诈骗罪判处马某有期徒刑十年,并处罚金人民币十五万元;判处郭某有期徒刑八年,并处罚金人民币十万元。2.靳某、罗某等诈骗案一一定点医疗机构以虚开药品的方式骗取医保基金,数额特别巨大2011年,被告人靳某与某卫生服务站药房负责人罗某预谋以虚开药品等方式骗取国家医保资金。被告人组织单位职工收集大量医保卡,挂号收费处等人负责挂号,全科医生等人开具虚假处方单,虚假交费后,骗取医保报销款。根据这些医保卡骗取医保资金的数额,按照靳某确定的比例,向提供医保卡的人员分成。被告人罗某指使药房工作人员采用虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库,由药房统一管理、调配收集的医保
6、卡。截至2017年9月,被告人靳某等人共骗取医保资金3000余万元。法院依法以诈骗罪被判处靳某无期徒刑,剥夺政治权利终身,并处没收个人全部财产;以诈骗罪判处罗某有期徒刑十四年,剥夺政治权利三年,并处罚金人民币十四万元。以诈骗罪判处其他被告人有期徒刑三年至十一年不等,罚金人民币三万元至十一万元不等。二、医保违规行为的常见类型及成因(一)医保违规的常见类型在医保违规的案例中,医疗机构及其工作人员骗保的手段,形形色色,其基本手段为通过虚构事实、隐瞒事实真相,骗取医保基金。常见类型有以下几种:1虚假医疗行为诱导他人虚假就医,协助他人冒名虚假就医,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据,伪造、变造、
7、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,虚构医药服务项目。2.违规医疗行为分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费,串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等行为。(二)医保违规的主要成因1 .医疗机构工作人员不熟悉医保政策医保待遇的享受,应当符合法律、法规和规范性文件的要求。部分医疗机构对基本医保法规和政策了解不足,错误选择医疗项目,存在串换医保项目的违规风险。2 .医疗服务项目价格规定不明确在具体实践中,对特定医疗服务项目的内涵、外延界定不够明确,以及
8、医保支付的数量、范围具体执行标准不够完善,医疗机构工作人员在实际操作计费时,容易产生与医保规定不符的违规行为。3 .医疗机构对违规效益的追求目前,医保基金支付已成为定点医疗机构的主要医疗收入来源,医生的个人收入往往与其为医院创造的收入挂钩,医院与医生存在获取更大收益的利益冲动。个别医生利用医生和就诊患者医疗信息不对称、医院内部管理不规范,过度用药、过度治疗,或将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算。4 .医保监管能力不足由于各级医保行政部门稽核队伍人力不足、专业化建设起步较晚、稽核手段有限,大部分医保行政部门对定点医疗机构的医保集中审核,只能做到一年1次至2次,无法对全部定点医疗机构的
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