内镜室医院感染管理制度.docx

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1、内镜室医院感染管理制度1布局1.1 内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室（区）、清洗消毒室（区）、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。1.2 内镜清洗消毒室应与内镜诊疗工作室分开，清洗消毒室应应当保证通风良好。1.3 不同部位内镜的诊疗室应分室或分时段进行。用于上、下消化道的内镜清洗消毒设备应当按区域分开并有标识。1.4 灭菌内镜的诊疗工作应在达到手术室标准的区域内进行，并按手术要求进行管理。2遵照软式内镜清洗消毒技术规范WS507-2016以及上级卫生行政部门下发的规范或管理文件，结合我院各内镜室诊疗的情况，制定如下内镜管理的具体规定。2.1 从事内镜诊疗

2、和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训。2.2 内镜室应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应包括就诊病人姓名，就诊时间，使用内镜的编号，清洗时间，消毒时间以及操作人员姓名等事项。2.3 HBsAg阳性病人和其它特殊感染病人，应使用专用内镜或安排在每日最后检查，严格终末清洗消毒。2.4 凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件和穿破粘膜的内镜附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、活检钳、高频电刀等，必须灭菌。凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管/支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，

3、应当进行高水平消毒：采用2%碱性戊二醛消毒时，胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；支气管镜浸泡不少于20分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟；采用其它消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须参考各消毒液的使用说明书并符合消毒管理办法的规定。2.5 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。2.6 每天第一次使用的内镜必须重新消毒后再使用。2.7 、消毒、灭菌设备内镜、活件钳（可拆开）附件数量应与接诊病人数相适应，以保证所用器械能满足消毒、灭菌合格时间的要求。应备有专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽），消毒槽必须带盖。负压吸引器械、超声清洗器、高

4、压水（气）枪、干燥设备、计时器、50毫升注射器、与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械、各种清洗刷、纱布等易耗品。流动水、多酶洗液、适用于内镜消毒/灭菌的消毒液、75%乙醇。2.8 内镜的清洗与消毒/灭菌方法流程：去污一清洗一酶洗一清洗一消毒一冲洗2.9 去污软式内镜使用后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，放入第一槽清洗。4.2清洗槽内清洗（第一槽）4.2.1 在清洗槽中用流动水及纱布反复擦洗镜身上的粘液、污物及操作部，并清洗干净。4.2.2 取下活检处口阀门，吸引器按钮及送气送水按钮，用与内镜规格相匹配的清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光

5、软管的吸引器管道，刷洗时必须两面头见刷头，并洗净刷头的污物。4.2.3 安装全管道灌洗器、管道插管、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；全管道灌洗器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道。4.2.4 用吸引器及于活检孔道的水分并擦干镜身。425将取下的吸引器按钮，送水送气按钮和活检入口阀门用清水冲洗干净并擦干。4.2.6 内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放清水中用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。4.2.7 清洗纱布应一次性使用，清洗刷应当一用一消毒。4.3酶洗（第二槽）4.3.1 按产品说明配置多酶洗液，按说明浸泡足够时间。4.

6、3.2 将经过清洗、擦干的镜身放入酶洗液中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道及吸引器将多酶洗液吸入活检孔道，使孔道中充满酶洗液，并擦洗镜身及操作部位。浸泡相应酶洗液所需时间后，用细胞刷刷洗活检孔、吸引孔。4.3.3 清洗、擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需要在超声清洗器内清洗510分钟。4.3.4 多酶洗液仅限于清洗一条内镜，清洗下一条内镜应更换。4.4再清洗（第三槽）1.1.1 经过多酶洗液浸泡的内镜，用水枪或注射器彻底冲洗各管道，彻底去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜表面。1.1.2 用高压气枪或50毫升注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以

7、免稀释消毒剂,并擦干镜身。4.5 消毒或灭菌（第四槽）4.5.1 化学消毒剂消毒或灭菌方法：将清洗擦干的内镜置于消毒槽内，并全部浸泡在消毒液中，有轴节的内镜及附件应充分打开轴节，各管腔及孔道用注射器灌满消毒液，操作手柄用消毒液纱布擦，浸泡时间以2里碱性戊二醛为例：胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；支气管镜浸泡不少于20分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。需灭菌内镜浸泡10小时。452压力蒸汽灭菌法耐高温的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌；453环氧乙烷灭菌方法环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌4.5.4 采用其它消毒剂、消毒器械或者其它消

8、毒设备，必须符合消毒管理办法的规定。4.6 浸泡消毒后再冲洗和干燥4.6.1 内镜消毒后，清洗消毒人员更换手套，用气枪或注射器向各管腔注入空气，去除消毒液。4.6.2 将内镜置于冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜表面，并反复抽吸清水冲洗各孔道。4.6.3 用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净，取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，再用于下一病人的诊疗。支气管镜还需用75%乙醇或洁净压缩空气等方法进行干燥。4.6.4 灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。5硬式内镜清洗与消毒/灭菌方法5.1 清洗5.1.1 使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物

9、质，并擦干。5.1.2 将擦干后内镜置于酶洗液中浸泡，时间按使用说明。5.1.3 彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器加酶清洗510分钟。5.1.4 器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷时注意避免划伤镜面。5.1.5 加酶清洗后的器械应用流动水冲洗干净，擦干并用干燥机烘干再消毒灭菌。5.2消毒/灭菌5.2.1 适于压力蒸汽灭菌的内镜或内镜部件应用压力蒸汽灭菌，注意按说明要求选择温度时间。522环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌，离子体灭菌器适用于各种内镜及附件的灭菌。5.2.3 不能采用压力蒸汽灭菌的内镜或内镜部件可使用2%碱性戊二醛浸泡

10、10小时灭菌。5.2.4 用消毒液进行灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。5.2.5 采用其它消毒液剂，消毒器械必须符合消毒管理办法的规定。6内镜的储存方法灭菌后的内镜和附件应当按无菌物品储存要求进行储存；6.1 储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁、每周清洁消毒一次；6.2 每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥、储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯曲固定钮应置于自由位。7.内镜消毒灭菌效果的监测7.1 含氯消毒剂（如“万金”、“金星”、“84”等）每日检测浓度，及时更换，2%碱性戊二醛每日监测浓度并做好记录

11、，保证消毒效果，在有效期内使用。7.2 消毒剂使用的时间不得超过产品说明规定的使用期限。7.3 消毒的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。7.4 灭菌的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。8终末消毒方法8.1 每日工作结束，用于75%的乙醇或者洁净消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥、储存于专用洁净柜或镜房内。8.2 每日工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。具体方法及要点：吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg1的含氯消毒剂或者2000mg1的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg1的含氯消毒剂或者2000mg1的过氧乙酸擦拭。8.3 消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。