XX市XX医院DIP数据治理项目建设要求.docx

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1、XX市XX医院DIP数据治理项目建设要求一、项目背景近年来，医保定点医院在省市医保部门实行I）IP（病种分值付费）支付政策制度的新形势下，医院的医保管理不得不快速进入精细化管理新时代，但是，XX地区医院普遍存在医院医保工作人员数量不足、专业程度不高、指导临床能力不到位，很容易出现违规和超额而被医保扣罚巨额费用，影响医院的经济收入和医保管理年度考评成绩。特别是政府2023年3月份再次出台医保住院DIP结算升级版新规则，与第一版DIP结算办法的规范规则有重大变化，且追溯回2023年1月起按新规则结算医保住院患者医疗费用，业内人士都担心2023年更容易出现医保违规和超额。我院于2023年开展了第一期

2、医保DIP专家数据治理，效益良好，但仍需抓紧加强医院医保DiP结算管理，基于2023年医保新局面开展第二期医保DIP专家数据治理，科学应对DIP新规。很多大医院实践经验表明，最能取得理想效果和长期可持续效益的办法是引进医保DIP专家资源帮助医院进行数据治理，核心措施包括四方面：1 .梳理XX医保DIP政策并转化为病例审核的基本规则。2 .总结本院历年（2019年2023年）医保DIP管理和数据治理过程中发现的常见问题及其纠偏纠错经验，形成病例审核的本地特殊规则。3 .将基本规则和本地特殊整合并智能化，开发出病历审核的专用数据模型。4 .对2023年全部住院病历数据按专用数据模型处理后，基于本院

3、历年（2019年“2023年）医保DIP数据治理实践过程确认的专家评审流程，进行专家团队初审、复审和集体终审。二、项目目标组建高水平专家团队，应用专业化、智能化的技术工具手段，辅导协助采购人在本地医保部门规定时间内高质量完成2023年全年医保DIP数据治理及病例质控分析和专家评审，对可疑低标准入院、病种入组高套和低套等行为进行纠偏纠错等和有关专业岗位人员DIP业务能力培训等工作。三、服务内容1梳理XX医保D1P政策，归纳整理D1P相关政策性要求及其结算逻辑，列出政策性基本规则（需提供承诺函，格式自拟）。2 .分析本院历年（2019年2023年）医保DIP管理和数据治理过程中发现的常见问题及其纠

4、偏纠错经验，总结归纳形成病例审核的本地特殊规则。3 .将基本规则和本地特殊规则整合建立总规则库，开发出有一定智能化程度的病例审核专用数据处理模型，并就基本规则和本地特殊规则对对医院管理层和医护人员进行辅导培训。4 .DIP病例数据专家评审服务对2023年全部住院病历数据按病例审核专用数据模型处理后，基于本院历年（2019年、2023年）医保D1P数据治理实践过程确认的专家评审流程，组织D1P专家团队对全院D1P病例（每年约3万名住院病例）的病例评审及病种入组优化开展进行专家团队初审、复审和集体终审工作。团队负责收集和清洗D1P结算所需数据，运用人工智能技术辅助专家分析和评审DIP申报病例，对筛

5、查的出疑难病例应提交到医院进行联合评审审定。团队应配备DIP病例专家评审专用数据处理模型等软件方法辅助专家进行精确评审，提高评审效率，记录评审过程,统计评审结果（需提供承诺函，格式自拟）。5 .医保管理优化建议基于DIP数据治理成果，对优化医院医保控费管理相关业务流程，医院改进医院医保管理、控费系统和H1S信息系统，优化医保工作流程，提高工作质量,减少重复性劳动，提升工作效率等，提出建设性意见。6 .售后服务内容针对本项目提供售后服务，包括维护方案、应急情况安排等。四、服务效果预期1 .通过对2023年全年的DIP医保病例和门诊病例的数据治理服务，使医院住院费用结算申报的数据全面精准地符合国家

6、、省、市、区医保部门关于D1P付费的各项管理规定、技术规范和时间要求。2 .提高医院医保管理水平，提升医生对医保认知能力，全面提升医保部工作人员的整体管理思维和工作能力。3 .通过医保数据管理服务团队的培训指导、数据治理和全过程质控，尽最大可能消除DIP结算申报过程中可疑高套、低套、误报、错报等违规问题，有效防范因管理失范导致的责任风险，全力避免蒙受经济、行政和法律等社会风险。五、服务要求1 .技术团队成员具备临床医学和数据治理、智能审核信息化等方面有操作实践经验，DIP专家具备市级医保经办管理实践经验、属于国家医保局区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）专家库成员，且能在服务期间有不少

7、于30天正常上班时间到XX现场参与和指导案例评审。不接受只挂名不实际参与的挂牌专家（需提供相应团队名单和承诺函，格式自拟）。2 .服务方式包括远程服务、现场服务（DIP领队专家必须由其本人定期在工作日带团队进驻现场开展实操工作，平均每月不少于4个工作日）。3 .供应商应熟悉医保DIP政策，对DIP数据治理和病例专家评审过程中可能出现的问题及其纠错防错有经验，能够建立规则库供医院继续使用。4 .供应商应该熟悉DIP病例专家审核优化业务流程，支持医院管理人员和有关临床医生实际参与操作，医保相关数据信息需在严格保密安全的前提下进行脱敏、收集、清洗、梳理、分析等治理。5 .对采购人医保管理人员和医务人

8、员开展的政策咨询和数据操作技能培训不少于5次集中培训I,服务期内应安排专人带班教学（需提供承诺函，格式自拟）。序号培训内容1国家、XX省、XX市最新D1P有关医改、医保政策解读2DIP病例入组优选数据模型讲解3D1P病例优选评审规则培训4D1P病例评审典型窠例分享5医保DIP管理优化建议分享六、考核要求序号考核项目目标数量（病例数）考核分值考核细则1DIP病例专家审核，优化病种入组等90当年采购人发生因采纳专家擅自调整医生原本正确的入组诊断，造成被省市医保部门认定为严重违规并受到市医保部门经济处罚的，按处罚金额的50%予以相应扣罚；由于乙方对医生原选的入组诊断进行纠偏改正并获得医保部门认可和支付的结算费用增量。可等额冲销前述扣罚款，扣完为止。2人员培训、技术辅导5场次，医保部门、信息部门和临床科室共50人以上。10（1）当年由于乙方单方面原因每少集中培训1次，扣2分,未完成对医保部门、信息部门和临床科室辅导的任务，每缺1次扣0.1分。（2）乙方本项目得分10分的，可获得本项目全部资金，低于10的，本项服务费用按得分比例计算。合计100扣罚金额累计以合同金额3%为上限，奖励金累计以对冲全部扣罚金为上限。