预防高处坠落专项整治自查表.docx

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1、附件1预防高处坠落专项整治自查表项目名称：建设单位：监理单位:序号自查内容具体问题1高处作业安全技术措施编制情况2安全帽、网、带等使用情况3临边、洞口、通道口等防护情况4悬空作业情况5攀登作业情况6落地式操作平台使用情况7移动式操作平台使用情况8悬挑式物料钢平台使用情况9安全培训教育、交底、验收情况10作业环境检查情况施工单位检查人员联系电话年月日监理单位检查人员年月日建设单位检查人员年月日注：1.此表一式3份，1份项目部公示，1份项目部留存，1份报质安中心（每月25日前）：2.具体问题可另附页。附件2高处坠落隐患专项治理检查表工程名称：施工单位：序号类别检查重点检查记录检查意见复查结果1安全

2、技术措施施工单位是否制定预防高处坠落事故的安全技术措施2高处作业危险源施工单位是否辨识并明确了施工各阶段高处坠落的危险源施工单位是否明确并制定了安全防护措施施工单位是否明确了安全责任人3安全知识教育及安全技术交底施工单位是否对作业人员进行了高处作业安全知识教育施工单位是否对作业人员进行了高处作业安全技术交底4高处作业人员持证并体检合格上岗情况高处作业人员是否持证上岗高处作业人员是否经体检合格后上岗5安全防护设施验收情况高处作业前，项目负责人是否组织对安全防护设施进行了验收6安全防护设施的定型化、工具化情况安全防护设施是否做到定型化、工具化7安全防护设施及脚手架工程钢管、扣件和安全网是否有出厂合

3、格证所使用的钢管、扣件和安全网的合格证及现场随机抽检情况告钢管、扣件和安全网是否经现场随机取样送检并取得了合格检测报告8移动式操作平台、各类作业平台、卸料平台是否按相关规定编制了施工方案是否经验收合格签字后使用9落地式和悬挑式脚手架脚手架是否按规定编制了施工方案是否经验收合格签字后使用作业层脚手架的脚手板是否铺设严密脚手架外侧是否采用密目式安全网做全封闭密目式安全网是否可靠固定的架体上作业层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm是否完全封闭10模板工程是否按相关规定编制施工方案是否经验收合格签字后作业11吊篮是否按相关规定编制了施工方案是否经验收合格签字后使用悬挂机构是否具有足够的强度和刚度单独设置的安全绳是否牢靠安全锁是否定期标定外墙施工时禁止采用吊绳或吊板的管控工作是否有效落实12塔吊安装拆卸是否制定了专项施工方案和生产安全事故应急救援预案安装、拆卸单位是否有资质特种作业人员是否有特种作业操作资格证书投入使用前是否组织相关单位进行了检测和验收检查单位:检查人（签字）：检查时间: