沿海省际散装液体危险货物船舶运输市场运力调控综合评审申请表.docx

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1、沿海省际散装液体危险货物船舶运输市场运力调控综合评审申请表XXXXXXX公司XX年XX月XX日企业申请材料承诺书本企业承诺提供的全部申请材料真实、有效，并承担因失实带来的后果和责任。申请企业名称（加盖公章）年月曰设区的市级水路运输管理部门审核意见经初审，企业申请材料真实、有效，符合相关要求，拟同意其参加综合评审。（或，经初审，因,不符合相关要求，拟不同意其参加综合评审审核单位名称（加盖公章）年月曰联系人联系电话省级水路运输管理部门审核意见经复核，企业申请材料真实、有效，符合相关要求，拟同意其参加综合评审。（或，经复核，因,不符合相关要求，拟不同意其参加综合评审审核单位名称（加盖公章）年月曰联系

2、人联系电话一、企业基本信息表企业名称企业曾用名及更名时间目前从事的水路运输业务经营范围(依次列出所取得的国内、国际、港澳台水路运输经营许可证件记载的经营范围)申请新增船舶运力类型1 .沿海省际原油船舶口(1) 2万载重吨及以下船舶第一选择口第二选择口第三选择口(2)配备脑部装载系统的6-6.5万载重吨船舶第一选择口第二选择口第三选择口(3)2万载重吨以上7万载重吨及以下船舶第一选择口第二选择口第三选择口2 .沿海省际成品油船舶口3 .沿海省际化学品船舶口4 .沿海省际液化石油气船舶口(1)非液氨专用液化气船舶第一选择口第二选择口(2)液氨专用液化气船舶第一选择口第二选择口5 .沿海省际液化天然

3、气船舶口注：以上“1-5”选择其中的一项；原油船舶需明确第一选择、第二选择和第三选择，液化石油气船舶需明确第一选择和第二选择，且相互之间不得冲突。申请企业基本情况法定代表人统一社会信用代码注册地址邮政编码联系人联系电话申请运力情况序号船舶类型经营范围载重吨（吨）载气量（立方米）船舶特殊功能等备注12总计注：1“序号顺序代表申请获得新增船舶运力的先后顺序；2 .“船舶类型”包括油船、化学品船、油化两用船、液化气船等；3 .“经营范围”包括原油、成品油、化学品、液化石油气、液化天然气运输；4 .“船舶特殊功能等备注”填写船舶具有的特殊功能、特殊材料、特殊设备等，例如“配备箱部装载系统”“液氨专用液

4、化气船舶”等。二、评审主要内容材料（-）企业有关资质条件符合度情况。1安全管理体系建立情况。企业经营船舶中适用于中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则（NSM规则）、国际船舶安全营运和防止污染管理规则（ISM规则）的船舶种类有o（1）企业已/尚未取得航运公司安全营运与防污染能力符合证明（以下简称DoC证书），若已取得DoC证书，其覆盖的船舶种类有O（2）企业已/尚未取得交通运输安全生产标准化达标证书,若已取得标准化达标证书，其证书等级为O（3）企业将经营的适用NSM规则和ISM规则的船舶委托船舶管理公司代为管理的船舶种类有,委托船舶管理公司名称为o若企业与委托的船舶管理公司存在控股关系或

5、者为同一控股股东，具体关系为O相关证明材料详见附件一（14、12）。2 .安全管理体系运行情况。近三年（截至2023年6月30日，下同）内，企业及其所经营船舶有/没有因安全管理问题被审核发证机构实施附加审核。如有,被审核发证机构实施附加审核的具体日期（年月日，下同）为O3 .自有运力规模情况。与新增船舶类型(分原油、成品油、化学品、液化石油气、液化天然气，下同)一致的企业自有沿海省际散装液体危险货物运输船舶运力总规模为总吨(或立方米)，与相应自有船舶运力规模最低限额的比值为O相关证明材料详见附件二(5)O4 .与企业直接订立劳动合同的高级船员情况。按照中华人民共和国船舶最低安全配员规则要求，企

6、业经营的沿海省际散装液体危险货物运输船舶应配备的高级船员为人，目前，在企业经营的沿海省际散装液体危险货物运输船舶上持续服务超过三年的高级船员一人,占应配备高级船员的比例为%O相关证明材料详见附件三(68)。5 .海务机务管理人员情况。散装液体危险货物船舶运输方面，企业现有专职海务机务管理人员共人，其中在企业连续三年以上从事该项工作的人员有一人，占比%o相关证明材料详见附件四(9-11)O(-)企业安全绿色发展情况。6 .船舶入级情况。企业经营的中国籍船舶共艘，其中，取得CCS入级证书的中国籍船舶有艘，占比%o相关证明材料详见附件五(12-14)o7 .船旗国检查（FSC）情况。近三年内，企业所

7、经营的中国籍船舶在FSC检查中有/没有被滞留的情况，如有，最近一次被滞留船舶的船名是,具体日期为O8 .重点跟踪船舶情况。近三年内，企业经营的中国籍船舶有/没有被我国海事管理机构列入“重点跟踪船舶”名单。如有，最近一次被列入“重点跟踪船舶”的船名是,具体日期为O9 船舶事故情况。近三年内，企业经营的中国籍船舶发生事故的情况为：负对等及以上责任的小事故起，船名和具体日期为;负对等及以上责任的一般事故起，船名和具体日期为O10 .船舶违章处罚情况。近三年内，企业所有经营的中国籍船舶有/没有因违反通航管理相关规定被海事管理机构实施行政处罚。如有，最近一次被处罚的船舶船名为,具体日期为O11 .拟申请

8、运力情况。企业拟申请运力是/否为新造船,在方面与推荐发展船型相一致。12 .船舶发动机污染物排放水平情况。企业所有经营的中国籍船舶共艘，其中，船舶发动机氮氧化物排放限制达到国际防止船舶造成污染公约第或第In阶段限值要求的船舶有艘、占比%o相关证明材料详见附件五(12.15-16)O13 .遵守排放控制区要求情况。企业在遵守我国船舶排放控制区政策方面，近三年内经营的所有船舶受到我国海事管理机构处罚共次，船名和具体日期为O14 .船舶水污染物排放控制情况。企业在遵守我国船舶水污染物排放有关规定方面，近三年内经营的所有船舶受到我国海事管理机构处罚共次，船名和具体日期为O(三)企业守法诚信及服务情况。

9、15 .企业安全诚信情况。在海事管理机构近三次的安全诚信公司评选中，企业有/没有被评为“安全诚信公司”，如有，被评选的年份分别为,被评选为“安全诚信公司后有/没有被撤销资格。16 .船舶安全诚信情况。在海事管理机构近三次的安全诚信船舶评选中，企业经营的中国籍船舶中有/没有船舶被评为安全诚信船舶。如有，具体船名和被评选的年份分别为被评为安全诚信船舶后有/没有被撤销资格,被撤销资格的船舶船名和具体日期为。17 .企业信用信息情况。近五年内，企业有/没有因信用问题被交通运输主管部门列为重点关注（监管）名单。如有，最近一次被部门列入重点关注（监管）名单，具体日期为O18 .通过年度核查和日常动态监管检

10、查情况。近两年内，企业在国内水路运输年度核查和管理部门实施的日常动态监管检查中，有/没有受到过行政处罚:有/没有一整改事项，如有整改事项，共有项，其中，已整改到位的项,未整改到位的项。相关证明材料详见附件六（17）o（四）企业生产经营业绩情况。19 .最近两年通过光租方式补充运力情况。近两年内，企业从其他企业光租（租期1年及以上）的同类型沿海省际散装液体危险货物运输船舶有艘，具体船舶的船名为。光租给其他企业的自有同类型沿海省际散装液体危险货物运输船舶有艘，具体船舶的船名为O相关证明材料详见附件七（18-19）O20 .资产负债情况。税务服务相关系统的财务报表显示企业资产负债率为%O相关说明材料

11、详见附件八（20）o21 .企业征信情况。中国人民银行征信中心关于企业的信用报告显示，企业当前负债信息记录是/否全部为正常类:若不是全部为正常类，关注类个，不良（违规）类一个。相关证明材料详见附件九（21）o22 .运营经验情况。企业现有散装液体危险货物船舶运输经营资质（含国际、国内、港澳台水路运输）中最长年限的经营资质为,取得的日期为O（五）扣分项目情况。23 .发生一般或较大及以上安全事故情况。近三年内，企业经营的中国籍船舶有/没有发生过负对等及以上责任的较大及以上事故或2起一般事故，如有，船名和具体日期为O24 .严重违法失信情况和被海事管理机构重点跟踪情况。近三年内，企业有/没有被列入

12、全国水路运输领域联合惩戒对象名单或被我国海事管理机构列为重点跟踪企业名单。25 .安全管理体系被跟踪审核情况。近三年内，企业安全管理体系有/没有被审核发证机构实施过跟踪审核。26 .获得批准新增运力投入营运情况。企业有/没有获得批准新建沿海省际同类型船舶运力尚未投入营运或国（境）外购置和光租船舶投入营运不满一年的情况，如有，具体船名及IMo编号或船舶识别号为o相关证明材料详见附件十（22）。27 .新增运力经营权、所有权变更情况。近两年内，企业有/没有将通过综合评审新增的同类型船舶运力投入营运未满3年即转让所有权或变更经营权的情况，如有，具体船名及IMO编号或船舶识别号为o相关证明材料详见附件

13、十一（23）o三、相关说明材料（附件）附件一：1 .企业初次取得的散装液体危险货物船舶运输许可证件或批准文件、目前有效的所有水路运输业务经营许可证件（复印件，下同）。2 .企业（或委托的船舶管理公司）DoC证书。3 .企业交通运输安全生产标准化达标证书。4 .企业与船舶管理公司存在控股关系或者为同一控股股东的说明材料。附件二：5 .与新增船舶类型一致的企业自有沿海省际散装液体危险货物运输船舶运力清单（包括序号、船名、船舶类型、船舶经营人、船舶所有人、船舶IMO号或识别号、船舶营业运输证编号、总吨、载重吨、参考载货量或载气量）。附件三：6 .企业经营的沿海省际散装液体危险货物运输船舶配员情况清单

14、（包括序号、船名、船舶经营人、船舶所有人、船舶最低安全配员证书要求配备的高级船员人数）及船舶最低安全配员证书。7 .在企业经营的沿海省际散装液体危险货物运输船舶上持续服务超过三年的高级船员清单（包括序号、姓名、身份证号、适任证书号、在企业服务起始时间、近三年上本公司船舶记录的船名、近三年上非本公司船舶记录的船名）。8 .企业与在企业经营的沿海省际散装液体危险货物运输船舶上持续服务超过三年的高级船员签订的劳动合同的甲乙方信息页、服务期限页和签字盖章页，以及在企业经营船上持续服务超过三年的工作证明材料。附件四：9 .企业最近1次国内水路运输年度核查报告中的“经营资质要求配备的相关专职管理人员情况表

15、。10 .沿海散装液体危险货物船舶运输方面，在企业连续三年以上从事专职海务机务管理的人员清单（包括序号、姓名、身份证号、适任证书号、适任证书等级与职务、在企业服务起始时间、服务期间是否有上船记录）。11 .企业与在企业连续三年以上从事专职海务机务管理的人员签订的劳动合同的甲乙方信息页、服务期限页和签字盖章页。附件五：12 .企业经营的所有中国籍船舶清单（包括序号、船名、船舶所有人、船舶经营人、船舶IMO号或识别号、入级证书编号、船检登记号、总吨、载重吨、参考载货量或载气量、航行区域）。13 .企业经营的取得CCS入级证书的中国籍船舶清单（包括序号、船名、船舶所有人、船舶经营人、入级证书编号、船检登记号）。14 .船舶CCS入级证书首页。15 .船