平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）.docx

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1、平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）第一章总则第一条为拓展基本医疗保险保障功能，健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高参保人员医疗保障水平，根据国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发2021 14号）和河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见（豫政办C2022） 15号）等文件精神,结合我市实际，制定本实施细则。第二条坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊

2、保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，从实际出发积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。第三条 将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、持续。第四条 本实施细则适用于我市城镇范围内参加职工基本医疗保险的各类用人单位职工（包含退休职工，以下统称职工）o第五条 医疗保障行政部门负责我市职工医保门诊共济保障工作的统筹协调。医疗保险经办机构似下简称医保经办机构）具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、基金支付等工作。第二章门诊共济保障制度第六条 建立门诊共

3、济保障制度，对于统筹基金政策范围内的门诊医疗费用，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。第七条 职工医保普通门诊统筹（以下统称门诊统筹）执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准及价格政策等规定。第八条 门诊统筹待遇标准。参保职工在普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额以及日报销封顶额。（）起付标准起付标准。起付标准按次设定，24小时内在同一医院多次就诊的只记一次起付线。定点医疗机构就医结算起付标准分别为：1、乡

4、（镇）卫生院、社区卫生服务中心不设起付线；2、二级及以下定点医疗机构起付线为40元/次。3、三级定点医疗机构起付线为50元/次。4、起付线以下费用由个人自付。（二）支付限额。一个参保年度内（当年7月1日至次年的6月30日为职工基本医疗保险计算年度，以下简称参保年度），在职职工医保基金支付门诊统筹年度最高报销限额1300元/人，退休人员医保基金支付门诊统筹最高报销限额1800元/人；普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。门诊统筹费用不纳入城镇职工大病救助保险和公务员医疗补助支付范围。设置门诊统筹日报销封顶额，一级定点医疗机构日报销封顶额为300元级定点医疗机构日报销封顶额为

5、500元；三级定点医疗机构日报销封顶额为700 元。（三）统筹基金支付比例。一个参保年度内，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，具体支付比例分别为：1、二级及以下定点医疗机构支付比例为：在职职工55% ,退休人员65% ;2、三级定点医疗机构支付比例为：在职职工50% ,退休人员60%o3、参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。第九条门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。第十条一个参保年度内，参保职工办理基本医保在职转退休

6、手续的，12月31日前办理退休手续的，门诊统筹年度最高报销限额按照在职职工待遇享受。1月1日后办理退休手续的，门诊统筹年度最高报销按照退休人员待遇享受。参保职工自缴纳基本医疗保险费次月起享受门诊统筹待遇。第十一条参保人员补缴欠费的，不补计门诊统筹待遇。原不享受个人账户待遇的在职、退休（职）等人员，不享受本次门诊统筹政策，按原政策执行。第十二条根据我市医保基金承受能力，确定门诊慢特病病种，逐步扩大门诊慢特病病种范围，并使用全省统一的病种名称。由怀孕及生育引发的并发症以及门诊慢特病等费用支付按我市相关政策执行，不享受本次门诊统筹政策。第十三条健全与门诊共济保障相适应的付费方式。积极探索从糖尿病、高

7、血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。第三章个人账户第十四条 改进个人账户计入办法，个人账户计入标准。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，职工每月按本人缴费工资的2%计入个人账户。在职职工单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金,灵活就业人员参保缴费基数的7.4%计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度标准按我市上一年度基本养老金月平均水平的2%确定（具体按照相关统计数据执行）。在职转退休，从次月

8、起为其变更个人账户计入办法。根据国家、省有关规定逐步调整退休人员个人账户划入标准。原不享受个人账户待遇的在职、退休（职）等人员，不享受本次职工医保个人账户改革政策，按原政策执行。第十五条 规范职工医保个人账户使用范围。（-）个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。（二）可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（三）个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加城镇职工大病救助保险等的个人缴费。第十六条个人账户不得用于公共卫生费用

9、、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。第十七条个人账户资金可以结转使用和继承。职工在办理医保关系转移时，个人账户结余资金可随同转移。出国定居、死亡、主动放弃参加职工基本医疗保险，参保人员或者继承人可以申请办理参保人员个人账户一次性支付。第四章 医疗服务与就医管理第十八条 普通门诊统筹实行定点医疗机构服务协议管理，由各级医疗保障部门分别确定门诊统筹定点服务机构并另行对外公布。第十九条逐步探索将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且能满足对所售药品实现电子追溯以

10、及人脸识别等条件的定点零售药店，纳入双通道（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的互联网+医疗服务纳入门诊保障范围，不断健全门诊共济保障机制。第二十条按照全省统一安排部署，逐步完善普通门诊、门诊统筹、门诊慢特病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。第二十一条 参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用，基金不予支付:（-）不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；（二）参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用；（三）参保人员所在用人单位或个人待遇暂停期间发生的医疗费用；（四）参保人员在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗

11、费用；（五）长期异地居住人员在备案居住地非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；（六）未遵守就医实名制要求发生的医疗费用;（七）未遵守因病施治原则，不符合诊疗要求的医疗费用;（八）虚开、多开、弄虚作假的医疗费用;（九）伪造、变造门诊处方或门诊检查、检验报告单涉及的医疗费用;（十）利用享受医疗保障待遇的机会非法获取利益或协助他人非法获益的;）其他违反医疗保障规定的费用。第二十二条参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证在门诊统筹定点医疗机构就诊，实行一站式结算，参保人员只需支付个人负担的费用，医保基金支付的费用由医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。第二十三条 定点医疗机构应加强内部人员培

12、训，完善内部管理制度，必须妥善保管药品的入出账目及参保人员报销单据及相关材料。第二十四条 门诊统筹定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定，在参保人员就诊过程中要因病施治，严格掌握适应症，做到合理诊疗，并向医保经办机构上传门诊医疗费用明细，为参保人员提一站式直接结算服务。门诊统筹定点医疗机构，要做好就诊的参保人员身份核实、确认工作。第二十五条 异地安置参保人员在统筹区外门、急诊就医，原则上实行一站式直接结算，支付范围按照就医地医保目录，支付比例按我市政策执行。异地就医结算人员包括异地安置退休人员、异地长期工作人员。按规定办理异地就医备案手续后，应在居住地优先选择

13、开通异地就医门诊直接结算的定点医疗机构就医。未按要求办理备案手续的不纳入保障范围。第五章保障与监督第二十六条门诊统筹定点医疗机构要坚持因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药，确保门诊医疗服务质量，不得推诿、拒绝参保人员的门诊医疗合理需求。第二十七条强化考核。医疗保障行政部门要建立完善的门诊统筹考核制度,加强日常督查和定期考核。打击欺诈骗保，加大门诊医疗行为的监管。建立日常督查与定期考核相结合的管理工作机制，将考核结果与协议续签、终止等措施挂钩，促进医保基金安全平稳运行。第二十八条基金监管。医疗保障行政部门要定期核查定点医疗机构门诊诊疗及用药诊疗规范执行情况。严厉打击诱导诊疗

14、、不合理检查用药、个人账户套现等违法违规行为，逐步完善医保管理信息系统，实现网上核查和实时监控，通过信息化手段加强统筹基金运行监管，确保医保基金安全高效、合理使用。第二十九条规范流程。市医保经办机构负责建立统一规范的普通门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平。第三十条加强组织。医保、财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要密切配合、形成合力，确保改革有序推进。医保行政部门牵头做好职工医保门诊统筹有关工作，并根据国家部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，适时调整有关政策。财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要根据工作职责,做好医保基金使用管理、规范定点医疗机构诊疗行为，及时提供我市相关养老金数据等工作。第六章附则第三十一条由医疗保障行政部门协同财政部门结合我市经济社会发展水平、基金收支情况、可支撑能力和保障水平等综合因素，适时适度调整门诊统筹、门诊慢特病和住院待遇标准。第三十二条 本实施细则自2022年6月30日起执行，具体事宜由市医疗保障局负责解释。