原发性开角型青光眼诊疗常规.docx

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1、原发性开角型青光眼诊疗常规此类青光眼多数不是通过主诉发现的，开展青光眼人群筛查是早期诊断的重要途径。本病发展缓慢隐蔽，由于双眼视野重叠，早期常无任何症状。有些患者可在早期发现读书时，所看的一页中有部分不清楚。【诊断】1、病史：排除危险因素(青光眼家族史、高血压、老年人、近视眼)。了解既往是否有过眼压高，长期应用激素，或其他全身疾病史，如哮喘、充血性心衰、心脏传导阻滞、肾结石和过敏等。2、眼部检查：包括裂隙灯、房角镜、散瞳眼底检查，尤其注意对视神经的检查。3、视神经功能的检查：如视野检查、色觉检查等。4、有以下情况的病例应排除由于其他原因导致的视神经损害。(1)视盘苍白区大于视杯。(2)视野缺损

2、大于依据视杯的估计值。(3)非青光眼典型的视野缺损(遵循垂直正中线，偏盲，生理盲点扩大，中心暗点)。(4)眼压正常范围。(5)尽管双眼压相同，但双侧进展不一。（6）视力降低程度与视杯大小及盘缘丢失不成比例。（7）色觉障碍（特别是红绿色觉）。进一步评估包括以下内容：1、病史：是否有过急性发作性眼痛、眼红、用过皮质激素、急性视力丧失、眼外伤、手术史，有否心脏病或其他情况导致的高血压。2、测量日眼压曲线。3、如视野缺损支持神经科疾病或出现神经科疾病的症状与体征，应进一步进行眼眶及脑的CT或MRI检查，并请神经科医师会诊。【鉴别诊断】1、高眼压症：眼压升高，视野及神经纤维层均正常。2、生理性大视环：C

3、/D大，但随诊并无改变；上方或下方盘沿宽度比颍侧或鼻侧宽。无盘沿切迹，无视野缺损,眼压一般正常。3、继发性开角型青光眼：晶状体诱导的青光眼，炎症反应，剥脱综合征，色素性青光眼，激素反应性青光眼，眼前段发育异常，房角后退，外伤，上巩膜静脉压升高（如Sturge-Weber）综合征、颈动脉海绵窦屡、眼内肿瘤等。4、继发性闭角型青光眼：虹膜角膜内皮综合征。葡萄膜炎继发的虹膜周边前粘连。5、慢性闭角型青光眼：除在前房角镜下见虹膜周边前粘连外，症状体征与原发性开角型相似。6、视神经萎缩：视交叉肿瘤，缺血性视神经病变，药物中毒、视网膜血管性或变性性疾病等。鉴别：眼压一般不高；视神经萎缩的苍白区比视杯大；视

4、眼缺损程度大于其视杯改变程度；弓形视野缺损见于青光眼，但较深的弓形视野缺损更像前部缺血视神经病变。沿垂直正中线较深的视野缺损是颅内病变的典型表现（如肿瘤、出血等）。7、先天性视神经缺损：近视眼性视盘、视神经缺如、视盘小凹，除非已有青光眼，一般眼压不高。视野缺损可能存在，但非进展性。8、视神经周围脉络膜萎缩环：视野缺损保持稳定或与眼压无关的进展。视乳头很少出现杯状凹陷，且检查时常发现脉络膜萎缩环。【治疗】1、治疗方针：临床医师必须针对每一位患者进行适当治疗。何时进行治疗取决于下列因素：眼压升高程度，视神经损害程度及损害进展速度，损害可能持续的时间（依据寿命），患者对各种治疗的依从性，以及危险因素

5、的存在。治疗的目的是尽量降低眼压，阻止或减缓视神经损害,而不给患者带来不良反应。如果视神经损害已经很明显，眼压降低幅度应更大。降低眼压应到达目标眼压，大约是引起青光眼性临界眼压的30%以下，目标眼压还取决于疾病严重性和进展速度。对于原发性开角型青光眼的治疗方法有：药物治疗、虑过性手术(小梁切除术)、非穿透性小梁手术等，对于多数患者，药物治疗是一线治疗方法。如果青光眼损害程度大,速度快，药物不能控制眼压时，手术是必要的。其他一些治疗措施：如硅管植入引流术、睫状体光凝术、睫状体冷冻术、睫状体剥离术等用于常规虑过术仍不能控制眼压者。2药物治疗：除非有特殊情况，一般先用一种滴眼剂治疗一只眼，作为实验性

6、治疗，并观察36周，评估其疗效如何，疗效观察采用比较治疗前后双眼眼压差距。(1)B受体阻滞剂：0.25%0.5%贝他根或睡吗洛尔，2次/d;1%美开朗，2次/d。对下列患者药慎用，如哮喘、慢性阻塞性肺病。心脏传导阻滞、充血性心衰、虚弱、重症肌无力。025%0.5%贝特舒，2次/d,此药很少导致肺部并发症，但治疗前后要测量脉搏。(2)选择性2受体阻滞剂：0.2%阿法根，3次/d；如与B受体阻滞剂联合应用，2次/d。(3)局部碳酸甘酶抑制剂。(4)前列腺素衍生物。(5)缩瞳剂。(6)肾上腺素类药物。(7)全身性碳酸甘酶抑制剂。3、青光眼手术(包括小梁切除手术及非穿透性手术)：小梁切除术可取代药物治

7、疗。术中应用抗代谢药物或透明质酸钠生物胶，对手术效果更有利。【随访】眼压的随诊：当患者开始用一种新药时，应让其复诊评价药效。1、使用3受体阻滞剂、前列腺素衍生物后应36周内进行检查。2、局部碳酸昔酶抑制剂，受体阻滞剂，缩瞳剂，达到稳定状态非常快，3日后即可开始检查。3、如果损害很重，眼压很高，有必要让病人13天内来诊以确定此药对病人是否有效。4、一旦眼压减低比较合适，病人可以在36周内检查眼压及视神经。观察是否达到目标眼压。视神经、视野的随诊：(1)每612个月作一次与以前同种类型的眼底立体照相及视野检查。(2)青光眼早期视神经的监测较敏感；青光眼晚期视野的监测较敏感。(3)如视神经受损严重，眼压降低不理想，每13个月检查一次。其他方面随诊:1）每年应常规作一次房角镜检查，每换一次新的胆碱能药物也应该做一次前房角镜检查2）如果青光眼损害不断进展，在用另一种治疗方法以前，检查患者对药物的依从性。3）询问患者的副作用。注意患者一般不把阳痿、体重减轻、轻度头痛与滴眼剂联系起来。也不愿意提供上述及其他明显症状。