卫生行政执法文书目录2023修订版.docx

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1、1 .产品样品采样记录2 .非产品样品采样记录3 .产品样品确认告知书4 .检验结果告知书5 .卫生监督意见书6 .卫生行政执法事项审批表7 .卫生行政控制决定书8 .解除卫生行政控制决定书9 .案件受理记录10 .立案报告11 .案件移送书12 .现场笔录13 .询问笔录14 .证据先行登记保存决定书15 .证据先行登记保存处理决定书16 .案件调查终结报告17 .合议记录18 .行政处罚事先告知书19 .陈述和申辩笔录20 .陈述和申辩复核意见书21 .行政处罚听证通知书22 .听证笔录23 .听证意见书24 .行政处罚决定书25 .当场行政处罚决定书26 .送达回执27 .催告书28 .

2、强制执行申请书29 .结案报告30 .续页31 .卫生行政执法建议书32 .延期（分期）缴纳罚款通知书编号:产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法:采样时间年月日时采样目的：样名称规格数量包装状况或储存条件生产日期及批号生产或进口代理单位采样地点备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。中华人民共和国国家卫生健康委员会制定编号:非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号：采集样品份数：被采样物品或场所状况：采样人签名:卫生健康局（盖章）年月日被采样人签名：年月日产品样品确认告

3、知书文号：本机关依法于年月0在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为,年月一日生产的批号为,规格为,标识为的样品。根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：卫生健康局（盖章）年月日检验结果告知书文号:本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合,详见检测报告（编号：）。依据的规定，如对本检验结果有异议，可

4、在收到检验报告之日起一日内提出书面复核申请，并申明理由。有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。特此告知。联系人：联系电话：编号:卫生监督意见书当事人：地址：联系电话：监督意见：当事人签收：卫生健康局（盖章）年月日年月日备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫生行政执法事项审批表当事人：案由：.申请审批事项：（请在以下项目内选择打“J”）口证据先行登记保存行政处罚听证

5、告知查封扣押措施口查封扣押延期行政处罚案件移送申请法院强制执行其他事项：（申请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。申请证据先行登记保存、查封扣押审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。）处理意见:承办人：年月日审核意见：审核人：年月日审批意见：卫生行政机关负责人：年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政控制决定书文号：鉴于原因，根据的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：控制物品或场所名称控制地点控制方式本机关将于日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可

6、依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。当事人签收:卫生健康局（盖章）年月日年月日解除卫生行政控制决定书文号:本机关于年月日作出的号卫生行政控制决定书，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。特此通知。案件受理记录案件来源：案发单位（人）：受理时间：年月日案情摘要:经办人签名：年月日负责人意见：立案报告当事人：案件来源：受理时间:案情摘要：经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。经办人签名：年月日负责人审批意见:案件移送书文号：本机关于年月日受理的案件，因为,根据的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移

7、送你单位，并请将查处结果函告本机关。移送的材料目录：卫生健康局（盖章）年月日卫生行政执法文书编号r7UV现场笔录第一页共一页当事人：检查机关：检查时间：年月0时分至时分检查地点：卫生监督员示证检查，执法证件号码：、O检查记录：当事人签名：年月日卫生监督员签名年月日中华人昆其和画国家避健康委舞诞卫生行政执法文书询问笔录第页共页被询问人：性别：年龄：住址：证件名称：号码：询问机关：询问时间：年月日时分至时分询问地点：询问人员示证询问，执法证件号码：、O现依法向你询问，请如实回答问题。询问内容：告知：下面就我委卫生监督人员于年月日，对你（单位）进行卫生监督检查时发现的问题作一步调查，根据中华人民共和

8、国行政处罚法第五十五条第二款的规定，你应当实事求是如实回答询问，协助调查或检查，不得拒绝或阻挠，否则由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？答：问：根据中华人民共和国行政处罚法第四十三条第二款的规定，你有权申请卫生监督人员回避，请问你申请执法人员回避吗？答：证据先行登记保存决定书文号：根据中华人民共和国行政处罚法第五十六条规定，本机关决定对你（单位）下列物品作为证据以方式，从年月日至一年月0,在进行登记保存。登记保存的物品清单如下:物品名称数量规格、包装状况或储存条件生产或进口代理单位生产日期及批号以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。当事人签收：卫生健康局（盖章）年

9、月日年月日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。证据先行登记保存处理决定书文号:根据中华人民共和国行政处罚法第五十六条规定，对本机关年月一日作出的号证据先行登记保存决定书载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：案件调查终结报告当事人:案由：承办机构：案情及违法事实：相关证据：争议要点：处理建议：承办人：年月日负责人意见：负责人签名：合议记录第一页共一页案由：合议主持人：参加合议人员：合议时间：年月0时一分至一时分合议地点：合议意见：（包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容）合议记录：（记录合议的过程，对不同的合议意见应当如实记录）合议人员签名:记录人员签名：

10、年月日行政处罚事先告知书文号:你（单位）的行为，违反了的规定，依据的规定，本机关拟对你（单位）作出的行政处罚。根据中华人民共和国行政处罚法第四十四和第四十五条规定，你（单位）享有对此进行陈述和申辩的权利。可在年月日前到进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。口根据中华人民共和国行政处罚法第六十三条、第六十四条规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后5日内提出申请。逾期视为放弃听证。（在口内打的为当事人享有该权利。）联系电话：联系人：地址：邮政编码：卫生健康局（盖章）年月日当事人意见记录：当事人签名：年月日陈述和申辩笔录第一页共一页当事人：案由：陈述申辩人：

11、承办机关：承办人：陈述和申辩地点：陈述和申辩时间：年月日时分至时分陈述和申辩内容：陈述和申辩复核意见书第一页共一页陈述申辩人：陈述和申辩的理由和证据:调查复核情况:复核人意见:复核人签名：年月日承办机构意见:承办机构负责人签名：*:年月0卫生行政机关负责人签名:行政处罚听证通知书文号:你（单位）提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下：一、听证时间年月日时分二、听证地点三、听证方式：A、公开听证B、不公开听证（原因：）四、听证主持人、听证员、书记员,如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。五、请事先准备好有关证据，通知证人和代理人准时参加。逾期视为放弃听证。联系人

12、：联系电话：当事人签收：卫生健康局（盖章）年月日年月日备注：本通知书一式二联，第一联卫生行政机关留存，第二联交当事人。听证笔录第一页共一页当事人：委托代理人：案件承办人：听证主持人：听证员：书记员：听证方式：A、公开听证B、不公开听证听证地点：听证时间：年月0时分至时分案由：记录：参加听证人员筌名:听证意见书本机关对案,拟作出的行政处罚，依照中华人民共和国行政处罚法第六十三条、第六十四条之规定，本机关于年月一日进行了（公开/不公开）听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。当事人陈述的内容和提供的证据主要为：案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为:听证人员在充分听取

13、双方意见后，经过综合评议提出以下意见:听证人员签名：年月日行政机关负责人意见:行政处罚决定书文号:地址:被处罚人:本机关依法查明O以上事实有为证。你（单位）违反了的规定。现依据的规定，决定予以你（单位）的行政处罚。罚款于收到本决定书之日起15日内缴至（银行名称和账号），或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据中华人民共和国行政处罚法第七十二条第一款第一项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向人民政府申请行政复议，或者6个月内向人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。卫生健康局（盖章）编号:当场行政处罚决定书本机关于年月日查明你（单位）有下列违法行为：上述行为已违反了之规定，现依据的规定.决定予以你（单位）口警告；口罚款元的行政处罚。同时责