医疗保险和生育保险法规与政策.docx
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1、医疗保险和生育保险法规与政策医疗保险是通过互助共济的方式,应对参保者因为疾病而导致收入下降风险的制度安排。我国的基本医疗保险制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度等。生育保险制度则是通过互助共济的方式,应对参保者因为生育而导致收入下降风险的制度安排。一、基本医疗保险制度的法规与政策与基本养老保险制度有全国较为统一的制度模式和规定不同,医疗保险制度的地区差异相对较大,社会保险法只对基本医疗保险的制度框架和关键内容进行了原则性的规定。当然,这也是由医疗保险制度本身的特征决定的。根据社会保险法第64条的规定,基本养老保险基金逐步实现全国统筹,其他社会保险基金逐步实现省级统筹。
2、统筹层次不同,权利与义务主体自然也就有所差异。(一)城镇职工基本医疗保险制度1998年12月,国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(以下简称决定),对职工基本医疗保险制度的主要内容作出了明确规定。在参保对象方面,根据决定的要求,城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。社会保险法第23条亦明确规定,职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇主的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职
3、工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。在制度模式与资金来源方面,决定要求,基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴费率一般为本人工资收入的2%,全部记入个人账户。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右,其中一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右,具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。在职工基本医疗保险待遇方面,社会保险法第28条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。同时,我国的基本医疗保险实行定点医疗机构
4、(包括中医医院)和定点药店管理制度,即只有在定点医疗机构和定点药店中产生的相关费用才能够使用医疗保险基金支付。社会保险法第30条还规定了不纳人基本医疗保险基金支付范围的内容。其内容包括:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人承担的;应当由公共卫生承担的以及在境外就医的费用。其中,医疗费用应当由第三人负担的,第三人不支付或者无法确定第三人的,由医疗保险基金先行支付。医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。就具体的支付方式而言,根据决定的要求,基本医疗保险统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额,起付标准原则上控制在当地职工年平均工
5、资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。对于一些特殊人员的医疗待遇,决定也作出了明确的规定:第一,离休人员、老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决;支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。第二,二等乙级以上革命伤残军人的医
6、疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由社会保险经办机构单独列账管理;医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。第三,退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的记入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。第四,国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策,具体办法另行制定。2017年6月20日,国务院办公厅下发关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见,要求实行多元复合式医保支付方式,重点推行按病种付费、开展按疾病诊断相关分组付费试点,完善按人头付费、按床日付费等支付方式。(二)城乡居民基本医疗保险制度城乡居民基本医疗保险制度是在整合城镇居民基本
7、医疗保险和新型农村合作医疗制度的基础上建立的,面向城乡居民的基本医疗保险制度。其前身是城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。2007年7月,国务院下发了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见,对城镇居民基本医疗保险制度的主要内容进行了规定。在参保范围方面,关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见指出,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。因此,目前我国的城镇居民基本医疗保险制度属于自愿性制度,而非强制性制度。在缴费来源方面,关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见
8、指出,试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求,并考虑当地居民家庭和财政的负担能力,恰当确定筹资水平。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。在待遇支付方面,关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见指出,城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出,有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。2009年7月,人力资源和社会保障部等部门下发关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见,要求根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力,在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上
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