医疗保障经办政务服务事项清单参考样表.docx
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1、医疗保障经办政务服务事项清单参考样表新参保登记暂停登记注销登记拆分合并分立单位名称现统一社会信用代码通讯地址单位性质法定代表人姓名联系电话身份证号码开户银行开户名称银行帐号经办人员姓名所在部门手机号码联系电话参保险种城镇职工基本医疗保险口生育保险口公务员医疗补助其他O机关事业单位及社会团体填报以下信息经费来源主管部门核编人数(含纪检、军转)退休人数机关在编人数公务员人数后勤服务人数参公在编人数事业在编人数参保单位声明本单位依法申请医疗保险登记,承诺填报信息真实、准确、完整,请予办理。单位(盖章)年月日经办机构意见经审核,同意申报单位办理以下社会保险登记:口公务员医疗补助口城镇职工基本医疗保险口
2、生育保险口其他()经办人签字:经办机构(盖章)年月曰职工基本医疗保险参保登记表参保类别单位职工个体工商户和灵活就业人员个人编号姓名+拼用M.身份证号亡1/八TT八*询性另I男女牙WTJ1什关里出生F1期身份证钟号箱向-4XHJU谒籍地址f-1R1rr“I士tt那政罩般HY苍H1二壬性酗机号码1_137口女11iji口期蹶费感数联乐1iTo11确北引:CJ11诉确士山,IiJ拄浦AAS(户籍性质1MJ1-3”5I1欠、/1-1K-JZV、-U/iJ11SIyxfcI-J/、2/7外地非农户口外地农业户口外籍人士士籍所在地单位职工填写以下信息居拉谁攀僦名称省市区县(市)街道(乡镇)村(社区)地整位
3、编码I单位类型口机关口事M4口企业彳二二政职务或专业技术职务参保人员身k非公务员公务员口参公管理人通讯地址申请人身份身份证明复印件正反面粘贴处(口中小学儿童口大学生口无业成年人等)财政补助对象(低保口重残口低收入等)卑请逢盘F*火上晒塘飒收胭雌嬲密沐腻庠儒除加锻喜保税医保,并已了解城乡居民基本医疗伤谢Hf1W娜JH规定的缴费时间。脸参保人(签字)参保单位医疗保险经办机构年月日收(签件审核i;字盖章)口幺年月日急审核,符合城乡居民医保参保急审核,小簿辔窥蓼居民医保参年月日规定。保规定。(签字盖章)年月日经办人:(受理单位盖章)年月日城乡居民基本医疗保险参保登记表基本医疗保险参保单位信息变更登记表
4、单位编码:原登记事项变更事项单位名称单位名称住所(地址)住所(地址)单位类型单位类型法定代表人(负责人)姓名姓名身份证件号码身份证件号码联系电话联系电话缴费单位经办姓名姓名联系电话联系电话人开户银行户名户名账号账号开户行开户行其他备注办理单位审核意见:办理人:(盖章)仔日口受理机构审核意见:办理人:(盖章)作日口注:此表内容中不须变更的内容,不必填写。基本医疗保险职工参保信息变更登记表单位名称:单位编码:联系电话:关键信息口非关键信息年月日序号身份证件号码姓名变更项目变更前变更后签字备注12345单位经办人或本人(签章)单位意见(盖章)经办机构意见备注:1灵活就业人员无需单位盖章和填写单位信息
5、;2.涉及关键信息的变更,如姓名、身份证号码、参工时间,与原参保信息出入较大的,须提供相关佐证材料O基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表序号身份证件号码姓名变更项目变更前变更后签字备注12345经办机构意见经办人:(受理单位盖章)年月日填报人:联系电话:口关键信息口非关键信息年月日职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表参保人基本情况姓名身份证件号码支取原因辞职调动口票据支现其他工作单位名称银行账号(I类卡)开户行名称联行行号死亡人员及其他特殊情形(开除公职)人员填写以下信息姓名联系电话(专管员)身份证号码工作单位(盖章)单位银行账号(基户)单位开户行名称单位账户全称联行行号有关款项汇入所填
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