医疗保障经办政务服务事项清单参考样表.docx

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1、医疗保障经办政务服务事项清单参考样表新参保登记暂停登记注销登记拆分合并分立单位名称现统一社会信用代码通讯地址单位性质法定代表人姓名联系电话身份证号码开户银行开户名称银行帐号经办人员姓名所在部门手机号码联系电话参保险种城镇职工基本医疗保险口生育保险口公务员医疗补助其他O机关事业单位及社会团体填报以下信息经费来源主管部门核编人数（含纪检、军转）退休人数机关在编人数公务员人数后勤服务人数参公在编人数事业在编人数参保单位声明本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。单位（盖章）年月日经办机构意见经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记：口公务员医疗补助口城镇职工基本医疗保险口

2、生育保险口其他（）经办人签字：经办机构（盖章）年月曰职工基本医疗保险参保登记表参保类别单位职工个体工商户和灵活就业人员个人编号姓名+拼用M.身份证号亡1/八TT八*询性另I男女牙WTJ1什关里出生F1期身份证钟号箱向-4XHJU谒籍地址f-1R1rr“I士tt那政罩般HY苍H1二壬性酗机号码1_137口女11iji口期蹶费感数联乐1iTo11确北引:CJ11诉确士山，IiJ拄浦AAS(户籍性质1MJ1-3”5I1欠、/1-1K-JZV、-U/iJ11SIyxfcI-J/、2/7外地非农户口外地农业户口外籍人士士籍所在地单位职工填写以下信息居拉谁攀僦名称省市区县（市）街道（乡镇）村（社区）地整位

3、编码I单位类型口机关口事M4口企业彳二二政职务或专业技术职务参保人员身k非公务员公务员口参公管理人通讯地址申请人身份身份证明复印件正反面粘贴处（口中小学儿童口大学生口无业成年人等）财政补助对象（低保口重残口低收入等）卑请逢盘F*火上晒塘飒收胭雌嬲密沐腻庠儒除加锻喜保税医保，并已了解城乡居民基本医疗伤谢Hf1W娜JH规定的缴费时间。脸参保人（签字）参保单位医疗保险经办机构年月日收（签件审核i；字盖章）口幺年月日急审核，符合城乡居民医保参保急审核，小簿辔窥蓼居民医保参年月日规定。保规定。（签字盖章）年月日经办人:（受理单位盖章）年月日城乡居民基本医疗保险参保登记表基本医疗保险参保单位信息变更登记表

4、单位编码：原登记事项变更事项单位名称单位名称住所（地址）住所（地址）单位类型单位类型法定代表人（负责人）姓名姓名身份证件号码身份证件号码联系电话联系电话缴费单位经办姓名姓名联系电话联系电话人开户银行户名户名账号账号开户行开户行其他备注办理单位审核意见：办理人：（盖章）仔日口受理机构审核意见：办理人：（盖章）作日口注：此表内容中不须变更的内容，不必填写。基本医疗保险职工参保信息变更登记表单位名称：单位编码：联系电话：关键信息口非关键信息年月日序号身份证件号码姓名变更项目变更前变更后签字备注12345单位经办人或本人（签章）单位意见（盖章）经办机构意见备注：1灵活就业人员无需单位盖章和填写单位信息

5、；2.涉及关键信息的变更，如姓名、身份证号码、参工时间，与原参保信息出入较大的，须提供相关佐证材料O基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表序号身份证件号码姓名变更项目变更前变更后签字备注12345经办机构意见经办人：（受理单位盖章）年月日填报人:联系电话:口关键信息口非关键信息年月日职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表参保人基本情况姓名身份证件号码支取原因辞职调动口票据支现其他工作单位名称银行账号（I类卡）开户行名称联行行号死亡人员及其他特殊情形（开除公职）人员填写以下信息姓名联系电话（专管员）身份证号码工作单位（盖章）单位银行账号（基户）单位开户行名称单位账户全称联行行号有关款项汇入所填

6、报单位指定银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由参保单位自行负责。签字（单位专管员）：年月日被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）姓名身份证号码联系电话备注基本医疗保险关系转移接续申请表参保人员信息姓名性别年龄身份证件号码联系电话户籍地址户籍类型居民农业非农业台港澳口外籍联系地址邮政编码现参加的基本医疗保险类型职工医保口城乡居民医保口其他（请说明）转出地医疗保障经办机构信息机构名称联系电话行政区划代码机构地址邮政编码申请人信息（若参保人办理，则不需填写）姓名身份证件号码与参保人关系联系电话联系地址邮政编码编号:（）（区本级）（2023年）（第XXXX号）申请人（签字）：申请时间：

7、年月日基本医疗保险关系转移接续联系函（此表由转入地医疗保障经办机构填写并提供给转出地医疗保障经办机构）编号：（）（区本级）（2023）（第XXXX号）转出地医疗保障经办机构名称：原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。参保人员信息姓名性别年龄联系电话身份证件号码户籍类型居民农业非农业口台港澳口外籍是否需要转移个人账户口是口否现参加的基本医疗保险类型口职工医保口城乡居民医保口其他（请说明）转入地医疗保障经办机构信息开户全称开户银行行号开户银行银行账号机构地址邮政编码行政区划代码经办人：转入地医疗保障经办机构名称（章）：联系电

8、话：日期：年月日参保人员基本医疗保险信息表（此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构）参保人员姓身份证件号码：性别：名：序号时间自年月至年月基本医疗保险类型参保缴费月数小计统筹地区经办机构名称统筹地区经办机构行政区划代码备注12345612018年3月至2023年6月职工基本医疗保险28医疗保障局医疗保障服务中心54990023基本医疗保险个人账户实际转出资金小写大写基本医疗保险参保凭证基本信息参保人姓名身份证件号码户籍所在地户籍类型参保信息基本医疗保险类型城镇职工基本医疗保险转出地区本级医疗经办机构参保时间起：年月月凭证号：O（区本级）（2023年）（第XXXX号）生成日期：

9、年月日其中：累计实际缴费月止：年月数个人账户余额（大写）（小写）转出地医疗保险经办机构信息机构名称XXXXXX中心（盖章）地址XXXXXXX行政区划代码549900邮政编码850001联系人XXXX联系电话0891-XXXXXXXX注意事项：1 .本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录以及申请办理基本医疗保险关系转移接续的重要凭证，请妥善保存；2 .跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保手续；3 .其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续；4 .本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的医疗保障经办机构联系，申请

10、补办；5 .暂不支持医疗保险个人账户余额的转移，医疗保险个人账户余额的参保人员应提前办理支现业务。备案编号：异地就医登记备案表姓名性另IJ险种职工医保口城乡居民医保人员类别口异地安置退休人员异地长期居住人员口常驻异地工作人员异地转诊人员口其他：登记类别口新增口变更身份证件号码参保地联系地址就医地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区（市、州）县（区）温馨提示1 .跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2 .办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开

11、通的跨省定点医疗机构住院就医。3 .到北京、天津、上海、重庆、即可。4 .未按规定办理登记备案手续，保地现有规定办理。海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参本人口被委托人签名填表曰期经办机构：联系电话:经办人:经办日期.门诊慢特病病种待遇认定申请表姓名性别年龄口职工医保城乡居民医保身份证号码联系电话选择定点医院申请人签名申报病种名称医保编码申报病种情况（符合诊断标准项目）医师签名：年月日审批意见备注认定机构名称（盖章）：年月日城乡居民基本医疗保险两病门诊用药认定表姓名性别年龄类别照片个人编码身份证号码参保单位申请病种本人签名诊疗意见诊断治疗方案及药品名称主治医生签名专家签名医院医保办意见申请