关于脑卒中与脑梗死典型病例分析仅供参考.docx

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1、脑卒中病例病例一患者XXX,女，42岁，因右侧肢体活动不利二年余收住入院，患者于2023-11-18晚8点左右于跳绳时突感左侧肢体活动不利，无意识模糊，无呕吐，恶心，后被家人送至常州市第一人民医院，CT查示脑出血，予挂水等保守治疗，后病情平稳，回家自行康复。其间，曾于常州当地康兔医院康复一月，目前患者留有右侧肢体活动不利，为进一步康复入住我科。病程中患者一般情况尚可，否认“冠心病”、“糖尿病”史，有高血压病史2年余，平时服苯磺酸左旋氨氯地平空血压，血压控制尚可，在13085mmHg,有继发性癫痫病史一年余，服药控制，否认药敏史。体格检查：T36.5C,P72次/分，R18次/分，BP125y*

2、80mmHg,发育正常，营养中等，神志清晰，精神状况可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼耳口鼻无特殊，颈转无敌抗，未及肿大甲状腺，胸廓对称无畸形，心肺无特殊，腰转无抵抗，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，肛门及外生殖器未检。专科检查，神清，听理解可，语利，对答切题，轮椅推入病房。可在一人辅助下步行，浅感觉（左侧）正常，左侧深感觉减退，左侧腱反射亢进，左巴氏征（+）,左踝阵挛（+）,肌力（MMT）：左上肢：肩前屈、外展2级，肩后伸0级，肘屈2级，肘伸1级，腕伸2级，腕屈曲1级；左下肢：髅屈伸3级，膝屈3级，伸4级，踝背伸。级，跖屈2级。肌张力（mA）：左屈肘肌1+级

3、，左伸肘肌1级，左腕伸肌1级，左指屈肌1+级,左小腿三头肌1级，关节被动活动度：左踝背伸至O0时受限，坐位平衡3级，立位平衡2级。左侧Brunnstrom分级：IIVAD1（MBI）：60分（吃饭10分，穿衣5分,大小便各10分，上厕所5分，床椅转移15分,平平地走5分。辅检：头颅MRI：右侧基底节区出血。初步诊断：1、脑出血后遗症，左侧偏瘫；2、继发性癫痫；3、高血压病。诊断依据：1、因右侧肢体活动不利二年余入院；2、病史明确；3、辅检支持；4、左巴氏征（+）鉴别诊断：与脑梗塞相鉴别。病例二患者徐建明，男，54岁，因“言语不清，伴右侧肢体活动不利九个月余”入院。患者于2023年8月27日晚7

4、时许疲劳诱因下突发右侧肢体麻木活动不利，当即有呕心呕吐，二便失禁，于当地医院急查头颅CT示“脑出血”，出血量约38m1,测血压180/13Ommhg,于急诊行”去颅瓣减压术”。术后患者昏迷，呼之不应，于当地医院重症监护病房行气管切开治疗。二十余日后转南京紫金医院行高压氧治疗，二十余日后患者神志渐清，但遗留右侧肢体功能障碍。为进一步恢复功能来我科，病程中患者无发热，无咳嗽，无头晕头痛，饮食睡眠尚可，二便如常。既往高血压病史十五年，口服压氏达5mg,尼群地平IOmg,血压控制在140四OmmHg；有“饮酒史”二十余年。查体：T36.5CP72次/分R19次/分BP12080mmHg,发育正常，营养

5、中等，神清，精神可，轮椅推入病房。专科检查：神清，精神可，听理解较差，一步指令有时可完成，言语不畅，不能应答，可复述1-2字；肌力与感觉检查因患者难以理解不能配合检查。肌张力（改良ashworth）屈肘肌2级，屈指肌2级，下肢内收肌1+级；关节被动活动：右肩屈曲160度，其余未见异常。Brunstrom分级（右上肢手右下肢）：川1川；坐位平衡3级，立位平衡不能；右侧腱反射亢进，散阵挛，踝阵挛未引起，双侧巴氏征（+）;AD1评分30分（大小便控制各10分，进食5分，修饰5分）。实验室以及器械检查：头颅MRI示左侧基底节区以及侧脑室出血。初步诊断：1、脑出血后遗症，右侧肢体功能障碍，失语症；2高血

6、压病I11级（极高危）。诊断依据：1、主诉右侧肢体活动不利九月余2查体：Brunstrom分级：III-II/I；3、实验室以及器械检查。鉴别诊断：与脑梗塞相鉴别患者既往有高血压史，起病急，头颅CT可鉴别。病例三患者杨善武,男性,64岁，因右侧肢体活动不利伴言语障碍40天入院。患者于2023年4月4日10:30扫墓时,右侧肢体无力，在家人扶持下行走，言语不能,遂被送至医院。查体：150/8OmmHg,行头颅CT示：颅内未见任何病灶，予其改善循环不良对症处理后，4月5日患者右侧上肢完全瘫痪，右下肢无法站立，复查头颅CT：左侧半卵圆中心见片状低密度灶，予对症处理后，遗留有右侧肢体功能障碍以及言语障

7、碍，为改善功能入住我科，入院留置导尿，大便干结。查体：T38.8C,P75次/分，R：17次/分，BP：12060mmhg,发育正常，营养中等，神志清，精神可，轮椅推入病房，查体合作。专科检查：神志清，言语不费力，流畅度欠佳，理解部分障碍，有口面部以及手意念运动性失用。坐位平衡3级，立位平衡1级。Brunstrom分级：右上肢右手右下肢：IM-II1肌张力正常；被动关节活动度正常，右膝腱反射亢进，右侧babinski（+）,浅感觉基本正常；肌力（MMT）：右上肢肱二头肌1级，伸膝和屈髓肌3级，AD1评分25分（大便、床椅转移各10分，进食5分）。初步诊断：脑梗死，右侧偏瘫、言语障碍。诊断依据：

8、1、患者右侧肢体不利伴言语障碍入院2、查体Brunnstrom右上肢右手右下肢：II-I-IIIo3、检示：右侧半高密度影。鉴别诊断：脑出血相鉴别，脑出血导致，既往有高血压史，同时，头颅CT示：高密度影。病例四患者袁存喜，男性，67岁，因“脑出血后右侧肢体活动不利伴言语不畅3月余”入院。患者家属诉2023年11月9日劳累后于清晨出现右侧肢体乏力伴言语不清,在当地医院诊断为“左基底节区脑出血”，行“双额钻孔以及双额脑室外引流术二术后转入ICU,神志清醒后仍留有右侧肢体活动不利与言语困难，曾入住我科行康复治疗，症状稍有缓解。现为进一步康复治疗再次入住我科，无发热咳嗽，无呕心呕吐，精神一般，大便时有

9、便秘，小便偶有漏尿，饮食尚可，睡眠一般。有高血压病史多年，口服美托洛尔，氨氮地平控制良好；有糖尿病史2月，口服二甲双呱控制尚可；有肺结核病史10余年，无治愈；有冠心病史；前列腺增生；左肾多发结石病史，否认药物食物过敏史。入院查：T36.6CP78次/分R18次/分BP1400mmHgo发育正常，营养中等，神志清晰，语言欠流畅，可简单对答，轮椅推入，查体基本合作。专科检查情况：神志清楚，语言欠流畅，听理解可，能简单对答，但注意力不能长时间集中，能配合指令完成张口，健手动作，鼓腮漏气，伸舌稍偏右。左侧肢体肌力、肌张力、关节活动度未见明显异常。右侧肢体Brunstrom分期：右上肢手下肢II-IV-

10、II级。肌张力（改良ashworth）：右屈肘肌1级，右前臂内旋1级，余未见明显异常。关节活动度未见明显异常。坐位平衡2级，站位平衡1级。右侧踝阵挛（+）,巴氏征未引出；AD1（改良barthe1指数）20分（大便10分，小便5分，进食5分）。辅助检查：头颅CT（大丰市人民医院，20110109,100644）：左基底节区脑出血破入脑室。目前诊断：脑出血恢复期，右侧偏瘫，失语症。诊断依据：1、右侧肢体活动不利伴言语不畅3月余2、高血压病史3、右侧肢体Brunstrom分期右上肢手下肢：IUVj1级4、影像学证据以及患者诊疗病史。鉴别诊断：脑梗塞：影像学可明确诊断。STEPS病例模板标题：缺血性

11、脑卒中病例作者：杨晨【病例摘要】医院：市一分院科室：神经内科患者男性，77岁，因“左侧肢体无力伴口齿不清一天，加重五小时”入院，既往有高血压病史。入院查体：神志清，反应迟钝，口齿模糊，对答切题，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，咽壁反射减退，洼田饮水试验2级（可疑），左侧肢体肌张力减退，右侧肢体肌张力正常,左侧肢体肌力00,右侧肢体肌力VO,四肢腱反射（+）,双侧Hoffmann征（-）,双侧Babinski征（一）。Bp：14080mmHg,NIHSS：12分。辅助检查：头颅MR1+DWI阅片：右侧基底节区新鲜梗塞灶。头MRA：右侧大脑中动脉M1段明显狭窄、闭塞，周围见少量侧支血管；右侧后交通动脉局部

12、狭窄。右侧椎动脉上段多发狭窄。诊断：1、脑梗死（右侧基底节区）2、高血压病1级（极高危组）。治疗：抗血小板聚集（波立维）、调脂固斑（立普妥）、改善脑循环（长春西汀、杏丁）、改善脑代谢（醒脑静）、保护胃粘膜预防应激性溃疡（泮托拉哇）。【病人病史资料】性别：男年龄：77岁主诉：左侧肢体无力伴口齿不清一天，加重五小时现病史：入院前一天于行走中摔倒，后背着地，头部未着地，自觉左侧肢体无力，无法爬起,伴有口齿不清，无头晕头痛，无意识不清，无四肢抽搐，无视物不清，无恶心呕吐，无二便失禁，来院急诊，测BP：1400mmHg,行头CT平扫提示：多发腔梗，老年脑，予奥扎格雷钠、杏丁、醒脑静、舒降之治疗后病情无进

13、行性加重;入院五小时前患者突然出现左侧肢体无力加重，反应迟钝，行头颅MRI+DWI检查，阅片提示：右侧基底节新鲜梗死灶，急收入院。既往史：既往有高血压病病史三年余，最高达150OmmHg,平素口服左旋氨氯地平片1粒qd,控制血压在120颜mmHg.查体：神志清，反应迟钝，定时定向定人可，查体合作，口齿模糊，对答切题，双眼睑无下垂，双侧眼裂对称，双侧瞳孔规则，直径3mm,对光反射存在，眼球各方向运动好，无眼震，角膜反射存在，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，咽壁反射减退，洼田饮水试验2级（可疑）；双侧颜面部、肢体针刺觉对称。左侧肢体肌张力减退，右侧肢体肌张力正常。左侧肢体肌力OO,右侧肢体肌

14、力V。，四肢腱反射（+）,双侧Hoffmann征（.）,双侧Babinski征（一），颈软，克氏、布氏征阴性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验均（-）0Bp：14080mmHg,NIHSS：12分。【辅助检查影像学检查】（急诊/门诊）CT：多发腔梗，老年脑。MRI/MRA：MRI+DWI：右侧基底节新鲜梗死灶。B超：未做。ECG：心电图正常。心超：未做。【辅助检查实验室检查】（急诊/门诊）血常规：WBC：7.86*1091,N%:89.8,HGB：131g1,PIT：125*1091,血糖：血糖：6.9mmo11o血脂：APOA1:0.83g/1,APOB：0.62g1,余正常。肝肾功能/电解质：肝肾

15、功能：TBI1：31.5umo11,DBI1：17.7umo11,TP：59.7g1,A1B：33.4g1,PA：0.19g1,余正常。血K,NA,C1正常。凝血功能：凝血功能正常。【入院诊断】定位：患者以左侧肢体无力伴口齿不清起病，查体见口齿不清，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体肌张力减退，左侧肢体肌力OO,结合头颅MRI+PWI提示右侧基底节新鲜梗死灶，故定位于右侧基底节区。定性：患者老年男性，长期高血压病史，此次急性起病,有局灶神经定位体征异常改变，结合头颅MRI+PWI提示，定性诊断脑梗死。【住院诊疗经过】抗血小板聚集（波立维75mgqdpo）、调脂固斑（立普妥20mgqdpo）、改善

16、脑循环（长春西汀30mg,杏丁30m1）,改善脑细胞代谢（醒脑静20m1）、保护胃粘膜预防应激性溃疡（泮托拉嚏84.6mg）等治疗【住院检查】CT：未做。MRI/MRA：右侧大脑中动脉M1段明显狭窄、闭塞，周围见少量侧支血管；右侧后交通动脉局部狭窄。右侧椎动脉上段多发狭窄。CTA：未做。B超：腹部超声：肝内回声增粗，左肾囊肿，胆囊胰腺脾脏未见明显异常。血管超声：两侧颈动脉分叉口斑块形成，大者15,2*2.3mm;两侧下肢动脉斑块形成，大者10.4*2.6mm,推动脉、上肢动脉、上肢静脉、下肢静脉未见明显斑块及异常血流信号。TCD：基底动脉,双侧椎动脉供血不足；颅内血管弹性减退。DSA：未做。ECG：心电图正常。心超：心脏彩超未见明显异常实验室检查：BNP：132pgm1,肝肾功