健康康管理师三级考试章节要点重点—第十四章 健康保险和健康管理.docx

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1、健康康管理师（三级）考试章节要点重点一第十四章健康保险和健康管理第十四章健康保险和健康管理困扰健康保险的两大难题：逆向选择和道德风险一、健康保险的原理1 .产品设计是对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同排列组合，从而满足消费者需求的保险商品的过程。健康保险的设计要遵循市场、简明、互补、平衡等原则，健康保险设计要素包括投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、投保人解除合同的处理，被保险人的年龄，性别，职业等，及其它风险要素其中保险责任是最重要的部分，直接关系到最终保险产品的质量2 .费率制定（定价）健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，主要分为费率

2、制定，赔付率计算和准备金提取三大部分，其中主要任务就是费率制定基本原理是保费收入恰好等于赔款支出。健康保险的定价贯穿于业务管理工作的始终，其基本要素包括索赔金额、费用、等待期、免赔额、保单续保率和失效率、利率和安全余量等等价和公平是健康保险费率制定的两大基本原则二、健康保险分类健康保险按性质可分为社会医疗保险：国家实施的基本医疗保障制度商业健康保险健康保险是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。因健康原因导致的损失包括两类：由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失按健康保险管理办法分类：疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险1

3、.疾病保险疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。它具有以下特点：保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关；疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，即当被保险人耀患保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。2 .医疗保险医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。它具有如下特点：医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相

4、关。医疗保险产品具有不同的分类方法。按照保险金的给付性质，医疗保险可分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。按照保障责任范畴，医疗保险可分为基本型医疗保险和补充型医疗保险。补充型医疗保险是指与社会基本医疗保险制度相互衔接的一系列商业医疗保险品，是构建国家多层级医疗保障制度的重要组成部分，目的是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。医疗保险风险因素多，经营管理复杂。补充医疗保险是与社会基本医疗保险相衔接，对参保人员的医疗费用进行补充性的二次补偿，有效提升了参保人员的医疗保障程度，为降低被保险人的道德风险，通常设有规定免赔额、最高限额、共保比例等3 .失能收入损失保险指以因约定

5、疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。失能收入损失保险一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险。两种形式既可以作为团体保险，也可以是个人保险具有如下特点：失能收入损失保险界定的核心包含两点，一为工作能力丧失，二为失能导致收入损失。失能的界定有两种情况：全部失能和部分失能或永久部分失能。失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求，而不是承诺保证以往的生活方式。设有赔付比例，是为了控制道德风险。失能收入损失保险的给付期间可长可短。短期为15年，长期的通常给付至被保险人65周岁或70周岁。随着

6、人口老龄化和退休年龄的延长，给付期间也延长到65周岁以后，甚至提供终生给付。在失能收入损失保险的合同中通常设有免责期条款。目的在于排除短期伤残而导致的小额保险理赔，如某些仅持续几天的伤残。同时保险合同一般允许暂时中断免责期。在实际操作中，失能收入损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件，并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付。特殊条款，失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免即约定在全残发生之后并持续处于全残状态时的保费将无须交纳。4 .护理保险指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。具有如下特点：护理

7、保险的主要形式是长期护理保险，以5()岁以上的中老年人为主要消费群体，可以个人购买，也可以由企业为员工购买。护理保险需要制定理赔判别标准表。长期护理保险具有多种形式的保险责任。一般包括三种护理类型：专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性，保证了长期护理保单的长期有效性。长期护理保险的受益人还可享受税收的优惠待遇等。三、健康保险的风险内在风险：企业管理不规范外在风险：投保方的选择、道德风险、医疗机构的风险、社会环境的风险，市场风险1 .特点除了有风险理论的一般特征：风险存在的客观性、普遍性、社会性、某一风险发生的偶然性、大量风险发生的必然性、风险

8、的可变性，还具有以下特性不确定性多发性长期性2 .风险控制方法保险人、投保方和医疗服务提供者三方在追求各自利益最大化时的冲突以及保险人较为粗放的经营管理方式是健康保险风险产生的主要原因。1 .传统方法条款设计时的风险控制：常见的有免赔额、比例共付、保险金给付限额、除外责任等待期等核保时的风险控制理赔时的风险控制对风险转移的方法再保险2 .新方法对医疗服务过程的控制：医疗服务利用审查，第二诊疗意见，医疗服务监测医疗服务补偿方式无赔款优待和其他利润分享措施健康管理机制：具体内容包括：定期体检、健身体检、设立健康热线、预约专家、开办讲座、编印健康知识手册管理式医疗四、健康保险的需求与供给1 .影响需

9、求的因素保险产品购买力保险的消费意识医疗费用的增长人口老龄化2 .健康保险的供给保费收入大幅增长市场主体众多保险产品品种丰富积极服务于政府基本医疗保障体系建设五、健康管理在健康保险中的应用在健康保险行业中应用健康管理，其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险，分为健康指导：健康咨询和健康维护诊疗干预：就诊服务和诊疗保障1健康管理在健康保险中的作用延伸保险服务内容控制保险赔付风险拓宽保险投资领域2 .健康保险对健康管理的意义健康保险促进健康管理的资源配置与整合健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道，有利于把更多精力用于健康管理的技术研发中健康保险能够加强健康管理的良好认同度3 .健康保险与健康管理的结合模式服务完全外包模式自行提供服务模式共同投资模式4 .健康保险相关健康管理基本实践技能咨询体检档案，评估慢病，远程就医健康档案健康咨询健康评估健康体检就医服务远程医疗慢病管理我国健康保险发展面临的问题令低价竞争缺乏合作机制非专业化发展令产品期限短高赔付率健康保险发展的影响因素保险信息的非对称性道德风险需求的特殊性疾病风险高度相关（完）以上便是健康康管理师（三级）考试章节要点重点一第十四章健康保险和健康管理的全部内容，仅供参考!