国家赔偿申请书（向人民法院赔委会申请国家赔偿）.docx

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国家赔偿申请书（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用）赔偿请求人：XX,性别：，身份证件号码：住址：联系电话：（赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地、并写明法定代表人的姓名和职务、联系方式。）赔偿义务机关：法定代表人或负责人：（姓名、职务等基本情况）住所地：联系电话：复议机关：法定代表人或负责人：（写明姓名、职务）住所地：联系电话：赔偿请求:XXX （赔偿请求人姓名或名称）因（申请国家赔偿案由），申请义XXX人民法院（被申请人民法院名称）（申请国家赔偿的具体要求）。事实与理由：（主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等。已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由；赔偿请求人依法应向复议机关申请复议的，应当写明复议机关的决定内容或逾期不作出决定的情形）此致XXXX人民法院赔偿委员会赔偿请求人：（签章）（如系自然人，应当亲笔签名或盖章；如系法人或者其他组织的，应当写明全称，由法定代表人或者代表人签名，加盖单位公章）年 月 日