患者服务输液安全管理制度.docx

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1、患者服务输液安全管理制度1范围本文件规范了医疗机构输液安全管理、输液前评估、输液中监测、输液后改进等环节质量安全管理的关键要素内容。本文件适用于各级各类医疗机构输液质量安全管理与评价。2规范性引用文件略3术语和定义略4关键要素输液安全关键要素见图1：图1输液安全关键要素5要素规范5.1 输液安全管理5.1.1 制度建设医疗机构应制定输液安全管理制度、操作规范、流程及相关应急预案。包含但不限于以下制度和规范：输液合理处方（医嘱）、输液治疗专科规范、输液环境安全、输液调配安全、输液操作安全，合理安全输液的监测控制、宣传教育、质量评价、考核激励、安全文化和输液不良反应应急预案等。5.1.2 工作职责

2、5.1.2.1 医务、护理、药学等多部门联合，开展临床输液安全的全流程、多环节管理。应在医院医疗质量与安全管理委员会下成立输液安全管理委员会或管理工作小组，指定专人负责输液安全日常管理。5.1.2.2 医院输液安全管理委员会或管理工作小组，负责输液安全的规范化管理和技术指导，开展全方位的输液质量安全宣教和培训，按照相关管理制度和操作规范，定期督查、考核和评价静脉输液的安全性和合理性。5.1.2.3 医疗、药学、护理岗位人员职责：a）医师负责评估患者输液治疗适应证、输液安全风险，制定合理的输液治疗方案，包括输液药品品种选择，适宜的剂量、给药方法、给药疗程等；b）药师负责审核静脉输液处方（医嘱），

3、审核输液适应证，干预不合理输液处方；输液转口服用药的及时提示，正确调配输液药品，监测输液不良事件/反应，点评输液处方（医嘱）；C）护理人员负责患者静脉输液信息查对、安全性评估、输注操作；正确选择输液部位和输液工具，准确执行医嘱，输液过程中定时巡视。5.1.3 人员培训5.1.3.1 加强输液安全培训，强化全员输液安全风险防范意识，培育输液安全文化。5.1.3.2 输液安全培训范围包括医疗、护理、药学等卫生技术人员。培训内容包含但不限于：输液基本理论、基本知识、基本技能，输液指征、过度输液危害，输液安全管理制度、规范、流程及监测指标，输液安全相关的新技术、新方法，输液风险典型案例分析等。5.1.

4、4 健康教育5.1.4.1 将输液安全纳入健康教育内容，面向社会公众、患者及其家属定期开展输液安全意识、安全风险及其防范宣教。5.1.4.2 输液安全的宣教内容包括但不限于：能口服就不肌注、能肌注就不静滴的用药原则，过度输液的危害，输液的常见误区，输液安全注意事项等。5.1.5 环境设施设备5.1.5.1 配备相应调剂室、静脉用药调配中心（室）、药品冷藏柜、麻醉和第一类精神药品专用柜、药品专用储存柜（遮光等）、温湿度控制系统，输液药品的储存条件符合相关管理规定。5.1.5.2 卫生与消毒a）静脉用药调配中心（室）各功能区和病区临时医嘱配制治疗室环境洁净区按照GB15982-2012医院消毒卫生

5、标准和WS/T368-2012医院空气净化管理规范要求进行监测和管理，定期维护、保养空气过滤装置，其洁净标准应符合国家相关规定；b）每年至少检测一次净化设施风速、每年更换高效过滤器、每年检查空气中的尘埃粒子数；洁净区内每月进行一次沉降菌检测；洁净区的照明、温度、湿度、气压、通风应实时监控，符合规定。5.1.5.3 仪器设备应按使用区域及功能分类管理，明确其使用与维护的标准操作规程，建立仪器设备档案。设专人管理，定期巡查、校准、维修及保养，并记录。5.1.6 药品材料5.1.6.1 药品、医用耗材和物料由药学及有关主管部门按有关规定统一采购。基础输液及静脉用药的包装材料符合国家规定的质量标准。5

6、.1.6.2 药品、医用耗材和物料的领取、验收、使用、贮存与养护应符合相关规定。5.1.6.3 药品、医用耗材和物料实施效期管理，近期先用，损坏或超过有效期的，不得使用。5.2 输液前评估5.2.1 输液治疗方案5.2.1.1 适应证评估a）医师应严格掌握静脉输液指征，对患者是否需要静脉输液治疗进行评估，能经口或胃肠道服药、补充液体的患者应优先选用口服或经胃肠道给药、尽早停用输液或减少静脉液体输注量。依据患者病史、临床体征、辅助检查检验结果，如血气分析、血电解质、彩色多普勒超声检查等，明确水、电解质代谢失衡和酸碱失衡的诊断及补充液体需求；b）按照专科诊疗规范与相关液体治疗要求，制定符合本单位实

7、际的液体治疗专科规范并实施，如急诊科、麻醉科、重症医学科、儿科等专科液体治疗规范；C）宜开展静脉输液信息化建设，将输液处方自助审核系统嵌入医院信息系统。医生开具输液处方医嘱时，有自助警告、拦截、提示功能；d）药师对静脉输液处方、医嘱审核时，重点关注适应证、遴选药品、用法、用量、溶媒选择、药物浓度、给药途径、联合用药、重复给药、配伍禁忌、相互作用、输注时间、超说明书用药等。皮试药品应注明过敏试验及结果。对用药不适宜处方，药师应告知处方医师确认并修改，对严重不合理用药或者用药错误的医嘱和处方，拒绝调配。5.2.1.2 重点专科/人群a）下列专科（包含但不限于）的患者应重点监控：急诊科、重症医学科、

8、儿科、麻醉科、肿瘤科、感染科等专科患者的输液治疗，应重点监测、分析、评价并改进；b）下列人群（包含但不限于）应重点关注：危重症、围手术期、脓毒症、化疗、妊娠及哺乳期妇女、老年、儿童患者等；根据患者性别、年龄、体重、疾病特点、全身状况和血循环容量状态等，采取个体化补液方案，开展目标导向液体治疗；选择合适的液体，包括晶体液和胶体液，关注液体的电解质、含糖量、渗透浓度和PH值，选择适宜的输液途径、滴度与剂量，及时评价治疗效果，动态调整治疗方案。5.2.1.3 重点药品a）高警示药品，医生在制定高警示药品输液医嘱前应正确评估患者适应证和用药必要性;药师谨慎审核高警示药品医嘱，调剂时严格执行四查十对（查

9、处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量，查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），双人或多人复核。b）细胞毒性药物的调配执行T/CPHARMA001-2019医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范。C）麻醉药品、精神药品的输液治疗遵照处方管理办法相关条款。d）建立超说明书用药品种备案，已备案的超说明书用药输液前应向患者或家属充分告知用药理由、治疗方案、预期效果以及潜在风险，履行知情同意。5.2.2 输液调配按照医疗机构药事管理规定、静脉用药集中调配质量管理规范、医疗质量管理办法明确药品调配人员、环境、器具和特殊药品调配等，落实相关要求。5.2.2

10、.1 调配流程静脉输液调配流程包括：静脉用药处方（医嘱）的信息传递、接收、审核、标签生成、打印、排药、贴签、核对、无菌配制、成品核对、包装计数、分发等环节。实际操作中应该严格执行标准化调配流程。522.2调配质控静脉输液调配质控的重点环节包括：a）输液标签，严格核对标签内容，确保全程可追溯；b）输液调配，成立了静脉用药调配中心的医疗机构，按照静脉用药集中调配质量管理规范开展静脉输液调配工作；未成立静脉用药调配中心的医疗机构，参照静脉用药集中调配质量管理规范开展静脉输液调配；C）输液查对，履行“四查十对”原则，不得交叉调配；肠外营养应按规定调配顺序调配；查对中发现异常应停止调配，按规定上报，查明

11、原因，登记（近似）差错，记录处理分析情况；d）成品检查，逐瓶检视成品输液质量，确认有无漏液、标签信息不完整、输液颜色、有无异物、输液液体量、各工序签名等。核对合格成品输液适宜包装，高警示药品的外包装上应明显标识，避光药品的外包装应增加避光袋；e）输液配送，应根据成品输液的稳定性和时效及时为患者输注。配送人员与配液药师、接收护士按程序核对、交接成品输液，配送过程中不得暴力装卸。配送过程中任何环节发现成品输液问题，均应立即封存并上报。5.2.3 护理评估5.2.3.1 输液工具选择a）根据输液治疗方案、预期治疗时间、血管特性，结合患者年龄、合并症、输液治疗史，以及患者对血管通路装置位置偏好、护理人

12、员技能和可用资源等，遵循选择“安全型输液工具、管径最细、管腔数量最少、对患者伤害小”的原则；b）制定特殊人群输液工具评估计划，如新生儿、儿童、肾功能不全和老年人群等，采取必要外周静脉保护措施；C）一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，不应用于腐蚀性药物治疗、胃肠外营养、渗透压超过900mOsm1的补液；d）外周静脉留置针、中等长度导管不宜用于持续腐蚀性药物治疗、胃肠外营养、渗透压超过900mOsm1的补液；6）中心血管通路装置，如P1CC、CVC,植入式静脉输液港等，适用于任何性质的药物输注；f）高压注射泵注射造影剂时应使用耐高压导管；g）血管可视化技术宜选择导管：血管比例低于45%的导管；

13、h）特殊输液工具的选择应充分告知，征得患者或家属同意，按要求履行知情同意；i）输液工具置入遵守无菌技术要求。一次性使用注射用具应“一人一针一管一用一废弃”；注射用具及注射药品不得共用。5.2.3.2 输液部位选择a）输液部位应与输液工具外径和长度相匹配并采取相应外周静脉保护措施；b）儿童输液不宜选肘、腕或指区；尚未行走儿童，可选足部血管；头皮静脉不宜为儿童首选输液部位。；C）成人宜选择上肢静脉作为穿刺部位，应避开关节、静脉瓣及有药物外渗史、疤痕、炎症、硬结、外伤创面等部位；d）不应在接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫的同侧、淋巴水肿或动静脉疹/移植的上肢末端、有血栓史或血管手术史的部位穿刺置管；e

14、）不宜在放射部位、偏瘫肢体穿刺置管；f）中心血管通路装置不宜在锁骨下肿大淋巴结或有肿块侧、安装起搏器侧置管。5.3 输液中监测5.3.1 安全给药应按WS/T433静脉治疗护理技术操作规范执行。5.3.1.1 信息核对护理人员应在给药操作前、操作中和操作后核对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、用法、时间及有效期。高警示药品应至少由2名医护人员共同核对并签名。5.3.1.2 穿刺操作a）限制输液附加装置的使用，减少污染及错接风险；b）危重患者宜使用精密输液器过滤溶液和药物，降低全身性炎症反应风险；C）确认输液系统的完整性和密闭性，包括螺口是否连接紧密；d）输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意

15、观察回血情况，确保导管在静脉内；e）输液过程中，定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。5.3.1.3 滴速控制以医嘱或者药品说明书推荐速度进行静脉输液。必要时，可使用电子输液装置精确控制药品输液速度。告知患者及家属改变输液速度的潜在风险，不应随意调节输液速度。5.3.2 职业防护5.3.2.1 针刺伤防护a）操作人员在进行暴露于血液、体液、分泌物、排泄物（汗液除外）、破损皮肤、黏膜及可能含有传染性感染源输液操作时，应采取标准预防措施；b）确保易于获得足够、适合的个人防护装置和安全设计的器材，如能够隔离或消除血源性病原体危害的自动保护套穿刺针；C）开展注射器使用和安甑瓶开启方法规范化培训，纠正导致锐器伤的高危行为；d）根据GBZ/T213-2008血源性病原体职业接触防护导则执行针刺伤防护操作，制定职业暴露控制计划；6）确定、报告和记录有潜在感染的暴露或锐器伤害，追踪随访暴露后处理情况。监控和分析职业暴露相关数据趋势，根据需要，改进预防暴露相关措施。5.3.2.2 细胞毒性药物防护细胞毒性药物调配参照5.2.1,3,给药时，操作者应戴双层手套和一次性外科口罩，静脉给药时宜采用全密闭式输注系统。细胞毒性药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中。5.3.3 输液中监护5.3.3.1