医生与患者签署外购药品使用知情同意书(1).docx

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1、号生与患者签署自备药品使用知情同意书姓名性别年龄住院号诊断药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特点的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自备药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自备药品有可能造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：(1)医生医嘱中使用的药物，如本院没有或者没有其他可替代的药物，但患者必须使用的，可从外面药店购入，但患方必须自愿签署自备药品使用知情同意书，并签名。(2)若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担；护

2、士在用药中执行了三查七对，用药后也进行了严密观察，但在输液过程中仍出现意外，医方本着人道主义原则为维护患者健康，及时对患者进行了抢救，相关费用患方承担。(3)请患者按照药品说明书要求，妥善保管好自己的药物。(4)自备药品必须出具下列原件：购买发票、药品使用说明书、同城同级医院的病历资料。年月日时分医师已与我谈及上述几项，我对其中的内容已理解，对存在的风险愿意承担。患者或法定代理人和近亲属意见并签名：亲属与患者的关系：医师签名：签字日期： 年 月江苏省中医院:我方自备药物（批号（为可能导致的不良后果,患方志愿书）规格（厂家（）,本人认识到输注行也知道任何药物均可能存在副作用，并且药品的保管条件不为医院所知，由此可能增加副作用的增加风险，我方仍然申请在江苏省中医院进行输液（注射）治疗。相关风险院方已经向我方明确无误的告知，由此引发的风险将由本人及家属自愿承担。患者（或代理人）签字：